射頻消融輔助腹腔鏡肝臟切除的16例報道＊

余 華，劉明忠，孫建明，趙 宇，熊 杰，張代忠

（四川省達州市中心醫院肝膽外科 635000）

因肝臟的特殊解剖生理特點，以及缺乏有效的腹腔鏡止血設備，肝臟的腹腔鏡切除術（laparoscopic liver resection，LLR）仍是目前難度最大的腹腔鏡治療技術之一［1］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）技術作為一種實用、微創、可重復的治療手段，在肝臟外科的應用迅速發展［2-4］。本院自2011年7月1日至2012年7月30日對病變位于肝臟Ⅱ～Ⅶ段的16例患者施行了射頻輔助的腹腔鏡肝切除術，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，其中，男10例，女6例；年齡25～65歲，中位年齡45歲。CT示病變位于肝左外葉10例，左半肝2例，左內葉1例，Ⅴ段1例，Ⅵ段1例，右后葉1例；腫瘤直徑1.5～6cm，平均3.7cm；術前診斷：慢性乙型肝炎后肝硬化并發原發性肝癌10例，轉移性肝癌1例，肝血管瘤4例，肝臟良性占位考慮腺瘤或局灶性結節增生1例。肝功能Child A級9例，B級7例；合并膽囊結石4例，慢性闌尾炎1例。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，取仰臥位，頭高腳低，建立CO2氣腹，控制腹內壓11～14mm Hg。腹腔鏡采用4孔或5孔法：觀察孔位于臍下緣，當病變位于左肝，行左外葉、左半肝或左肝局部不規則切除時，主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下，輔操作孔位于劍突下2cm，助手操作孔位于右鎖骨中線肋緣下，或在右腋前線肋緣下另加助手操作孔（5孔法）；病變位于右肝，行右肝V段、Ⅵ段、右后葉切除或右肝局部不規則切除時，主操作孔位于劍突下2～5cm，輔操作孔位于右鎖骨中線肋緣下，助手操作孔位于右腋前線肋緣下，或在左鎖骨中線肋緣下另加助手操作孔（5孔法）。根據手術需要分別將手術床向右或向左傾斜30°。

1.3 手術步驟 （1）游離肝臟：左外葉或左半肝切除時，先緊貼腹壁離斷肝圓韌帶，斷端生物夾夾閉，助手向下牽引圓韌帶，超聲刀或電凝鉤離斷鐮狀韌帶及部分左冠狀韌帶和右冠狀韌帶，顯露肝上、下腔靜脈及左肝靜脈匯入腔靜脈處，離斷肝胃韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶直至肝上、下腔靜脈左側。左肝局部不規則切除可不離斷肝周韌帶或根據需要局部處理肝周韌帶。行Ⅵ段切除時需離斷右三角韌帶和部分右冠狀韌帶，然后向上抬起右肝，顯露并離斷肝腎韌帶；V段部分切除不需游離肝周韌帶。（2）RFA對肝臟預切線的處理：不需常規阻斷肝門，行半肝以上切除時才阻斷。腹腔鏡直視下采用國產多極射頻治療儀（LDRF-120S），距切緣線1～2cm，單級4針射頻沿肝臟預切線對切除的邊緣進行輔助性預凝固。避開Glisson′s鞘內結構和肝靜脈。解剖第2肝門，分離出左肝靜脈主干，行左外葉及左半肝切除時先在肝外以12mm可吸收夾夾閉。（3）離斷肝實質：沿腫瘤RFA預凝固切線，用斷肝器械離斷肝實質，根據解剖位置仔細識別、確認、分離相應肝葉（肝段）的三管結構，當管道直徑大于2mm時，需用鈦夾或可吸收夾夾閉后再離斷，最后用12mm鈦夾或可吸收夾在肝實質內夾閉、切斷左肝靜脈主干或分支以及右肝靜脈分支，也可直接用Endo-GIA離斷肝靜脈或除肝葉（肝段）的三管結構。（4）處理肝斷面：用RFA進斷面1cm凝固處理，直至斷面變色為止。應反復沖洗并于斷面噴灑生物蛋白膠或噴灑、覆蓋其他止血材料。（5）術后處理：放置引流管，標本裝入標本袋內，經擴大切口取出。

2 結 果

全組無手術死亡病例，16例均在全腹腔鏡下完成肝切除術。均未行入肝血流阻斷；切除標本體積2cm×2cm×2.5 cm～6cm×6cm×5cm；手術時間35～234min，平均125 min；出血量20～1 100mL，平均出血量320mL；無膽漏、腹腔內出血、感染及肝衰竭等并發癥發生；住院時間5～16d，平均住院時間9d。隨訪2～6個月，1例Ⅶ段肝細胞癌患者行腹腔鏡下右后葉切除，術后60d出現左肝內葉再發肝細胞癌，再次射頻消融治療，目前仍健在。其余惡性腫瘤患者無復發，良性病變無病灶及癥狀再發。病理診斷：肝細胞癌9例，混合細胞性肝癌1例，轉移性肝癌1例，肝血管瘤4例，肝腺瘤1例。

3 討 論

目前，腹腔鏡肝切除術的開展在臨床上仍然處于探索發展階段［5］。射頻是一種高頻電磁波，由交變電場和磁場組成，以375～500kHz的射頻波產生的能量從發射器至治療電擊針經負極板在人體形成閉合回路。帶電離子、帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動互相摩擦產生熱能使組織溫度升高，發生凝固性壞死。治療電擊針周圍溫度可達50～110℃。當溫度超過45～50℃時，細胞膜就會被破壞，蛋白變性，超過55℃時就會產生不可逆性壞死，從而在電極針周圍組織產生一個消融區，可以達到殺滅切緣殘留腫瘤細胞的作用。對于射頻的熱凝止血特性，現已廣泛用于開腹肝臟切除術，有很好的止血效果［6-8］。

本組主要為慢性乙型肝炎后肝硬化并發肝細胞癌患者。常規手段離斷肝實質時出血不易控制，且肝臟儲備功能欠佳，切緣可能殘留癌細胞；而結合RFA的使用不僅能殺滅切緣可能殘留的癌細胞，還可以明顯減少術中出血，并無需術中阻斷肝門，避免了缺血再灌注損傷的發生，明顯減少了麻醉時間、手術時間和術中出血量，對肝臟功能的影響降低到最低程度。但是，射頻輔助腹腔鏡肝臟切除術主要存在以下幾個難題：（1）尚存在2個限制，對肝門和腔靜脈附近的肝組織不能使用；薄壁組織易被破壞，需要大宗病例的分析和技術設備的改進［9］。（2）仍缺乏理想的腹腔鏡下切肝器械，理想的切肝器械應具備切割、分離、止血、吸引等功能，具備止血效果好、切割速度快、組織損傷小等優點［10-12］。雖然在射頻消融輔助下，腹腔鏡肝臟切除更為安全簡潔，但是本組病例較少，臨床觀察時間短，缺乏前瞻性的研究，仍有待大規模臨床病例驗證。

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