臨床路徑設計的關鍵環節與執行障礙因素研究

楊惠英，劉麗敏，于秋濱，張麗娟

（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，哈爾濱150086）

隨著現代醫學診療技術的高速發展，各國的醫療水平也不斷提高。然而，基于衛生資源的有限性，僅依附于高科技診療手段的醫學發展模式不足以為居民提供高質量衛生服務。臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫療費用為特征，按病種設計最佳的醫療和護理方案，根據病情合理安排住院時間和費用，實現對臨床治療關鍵環節進行質量監管的目標。臨床路徑是提高醫療服務質量、規范診療行為、控制醫療成本最為有效的途徑之一［1－2］。無疑，在中國現行的醫療體制背景下，衍生出的諸如醫療費用過高、醫療質量下降、醫療安全狀況令人擔憂及醫患關系緊張等問題均表明，中國急需臨床路徑這一科學的醫療質量管理方法來改變衛生事業發展的窘迫現狀［3］。

1 臨床路徑發展的遞嬗歷程

關鍵路徑分析法的產生可追溯到20世紀50年代，最初被應用于工業領域。在20世紀80年代，美國的內科醫生開始使用路徑分析法，嘗試找出衡量衛生服務提供效果的標準。發展至20世紀90年代，臨床路徑法逐步發展成為控制醫療費用的主要手段。較之西方發達國家，臨床路徑的發展在中國起步較晚，2009年衛生部研究制定了涉及22個專業，共計112個病種的臨床路徑方案，至此，由86家試點醫院在全國范圍內開展臨床路徑管理工作［4］。

2 臨床路徑的關鍵環節設計

2.1 選取臨床路徑的實踐領域 通過構造選擇矩陣，來選取需要實施臨床路徑的領域。選擇矩陣中的變量應包括：需要支付高額醫療費用的臨床診斷、包含大量高科技醫療儀器檢查的臨床診斷、高死亡率的疾病、住院時間長的疾病、診療結果差異性大的疾病。基于以上矩陣變量，本文擬選用2型糖尿病這一病情復雜的慢性疾病，來探討其臨床路徑設計的關鍵環節。

2.2 組建設計臨床路徑的專家團隊 設計臨床路徑的專家應來自各個學科，一般情況下，團隊應包含內科醫生、護士、營養師、藥劑師、復健師、心理咨詢師、社工以及病歷管理者（臨床路徑實施的協調者）［5］。結合中國大部分醫院實際的行政組織結構，建議設計臨床路徑的專家團隊應包含內分泌科主任、醫院質量控制部負責人、醫務部負責人、2型糖尿病業務骨干、護士長及專門的臨床路徑管理人員。

2.3 定義明確的臨床診斷標準 為每種疾病的診斷提供詳細的臨床選擇標準，即制訂明確、共享的疾病分期診斷標準。探究診療流程中，各步驟、各階段之間的關系；制訂相關策略與方法，協調并縮短在各診療步驟的時間。2型糖尿病的診斷標準主要依據患者的血糖及血紅蛋白水平。因此，應由專家團隊制訂不同治療階段上述2項診斷指標的標準。例如，當患者HbA1c＜8%和（或）FPG＜200mg／dL，CPG＜250mg／dL時，該患者處于飲食干預合并小劑量口服降糖藥物的治療階段［6］。

2.4 按患者類型定義不同的臨床路徑 在臨床選擇標準的基礎上，制訂臨床路徑時還應考慮非臨床選擇標準，例如，患者的社會經濟因素、住房狀況及患者的年齡等［7］。

2.5 臨床路徑的文獻研究 基于循證醫學的理論，應通過大量的文獻研究與實踐經驗的借鑒，進行臨床路徑的設計，并確保臨床路徑的實踐操作有可利用的衛生資源。大部分文獻多集中于對單純性的疾病進行臨床路徑設計的研究，對于2型糖尿病這一慢性疾病，病情的復雜性導致了變異因素過多，關于臨床路徑的可行性及操作性一直是關注的核心問題。因此，在設計2型糖尿病的臨床路徑時，應重點考慮其變異系統的建立與管理。

2.6 設計臨床路徑 首先，設定適當的目標以滿足患者多方位的衛生服務需求。其次，將之前文獻研究的成果與實際相結合，設計出適合本地區的臨床路徑。并根據疾病的種類不同，為診療過程中各領域的專家提供相應的臨床路徑設計方案。

2.7 設計并建立臨床路徑變異管理系統 關于臨床路徑變異性的管理是一項復雜的系統工程，設計過程中應考慮的問題有：誰來記錄這些變異性；誰來收集并整合這些變異數據；如何存儲這些變異數據；誰來分析這些數據；哪種類型的信息應該被視為變異性數據進行收集與分析；應多長時間向臨床醫生和管理者匯報臨床路徑的變異性？通常情況下，臨床路徑變異性的管理辦法由管理者和護士協商共同制訂。臨床路徑變異性的追蹤與分析是由相關管理者在日常檢查過程中進行收集，并直接手動錄入數據。

同時，變異性的分類也至關重要。外部的變異性主要有與患者相關的變異、與家庭相關的變異、與衛生服務提供者相關的變異和與衛生系統相關的變異。而針對2型糖尿病臨床路徑制訂過程中所發生的變異性，主要可分為以下幾類：患者入徑標準的變異性；患者住院時間的變異性（提前出院與延遲出院）及患者診療項目的變異性（醫囑與路徑規定不一致的診療項目內容）［8］。

2.8 臨床路徑的執行與監管 為了使臨床醫護人員更加順利地執行與貫徹臨床路徑，首先，應由臨床路徑管理委員會負責開展臨床路徑實施前的培訓工作。培訓的基本內容應包括：關于臨床路徑專業詞匯的概念、臨床路徑的目標、實施范圍、實施臨床路徑管理的優點，臨床路徑的變異管理以及醫院內部執行路徑的體系等。在進行2型糖尿病的臨床路徑培訓中，應重點強調如何避免藥物使用的變異性，當路徑中多種規定的胰島素藥物均適用于患者病情時，應鼓勵醫生使用價格相對便宜的藥物，充分的發揮臨床路徑對醫療費用的控制作用。

其次，收集有效的臨床信息用以指導患者的診療與護理工作，并通過分析這些臨床信息，來決定采用何種模式解決臨床路徑中的問題。最后，臨床路徑實施效果評估。醫院負責臨床路徑管理的監管人員需要每天通過查房巡視來評估對于符合條件的患者，其臨床路徑的實施情況。構建臨床服務績效評估框架，用于收集臨床診療過程中的相關數據，并用于績效評估與分析，以供衛生服務提供者了解患者在住院期間并未收獲預期治療效果的原因。

3 臨床路徑執行過程中的障礙因素分析

臨床路徑作為一種新型的醫療質量管理方法，在中國的應用尚處于初期摸索階段。結合中國醫院臨床路徑實際的管理情況，對影響臨床路徑執行的難點問題及障礙性因素進行展開和討論如下。

首先，臨床醫生認知與臨床路徑實施綱領之間的差異，是目前阻礙臨床路徑有效執行的最為普遍的原因。在實際的臨床工作中，大部分醫護人員是通過閱讀臨床路徑的指導綱領來進行實踐操作的。然而，由于醫護人員在知識水平及臨床工作經驗有所差別，其對路徑的指導綱領的理解程度也不盡相同。年輕醫生在對2型糖尿病患者的用藥劑量對臨床路徑出現誤解，僅追求療效，而忽視了治療時間，導致住院時間發生變異性。在中國由于缺少臨床路徑執行前的系統培訓，導致上述問題屢見不鮮。因此，應由專家對醫護人員進行操作培訓，明確每一個路徑環節的具體含義及操作準則［9］。并隨著臨床路徑的不斷更新，以6個月為周期開展培訓工作。此外，醫護人員對臨床路徑的主觀支持程度有所差別。這就需要在臨床路徑制訂初期，通過德爾菲專家咨詢法收集各層面臨床專家對現有臨床路徑的意見，充分考慮批評的觀點，并給予必要的改正，最終制定出操作性強、滿意度高的臨床路徑實施方案。

其次，缺失變異信息支撐系統［10］。臨床路徑的變異是實際操作中最為復雜的問題。在初期，關于變異信息的收集與處理多半采用人工的方式。然而，隨著變異信息量與數據分析復雜程度不斷增大，人工錄入與分析的方式顯然已經不能滿足臨床路徑實際操作的需要。因此，應開發適合地方醫院的臨床路徑數據信息系統，用于變異數據的存儲與分析，如檢驗指標動態變化、體溫變化曲線、異常指標查詢、出入量統計、藥物使用情況等數據的記錄，均可為臨床路徑的實施提供技術保障［8］。同時，該系統應與醫院的患者信息系統相對接，可以避免對患者疾病編碼及病案信息的重復錄入。

在世界范圍內，使用臨床路徑提高醫療質量管理，已經成為一種趨勢。通過使用臨床路徑，來自于各領域的臨床工作者可根據其嚴格的操作流程為患者提供高質量的診療與護理服務，使有限的衛生資源得到最大程度的有效利用，并達到最佳的診療效果。同時，臨床路徑是實現有效管理衛生資源的手段，亦為患者獲知診療信息與醫療質量評估提供了便利。在中國未來發展臨床路徑的道路上，應鼓勵各地方醫院開展臨床路徑的試點工作，使臨床路徑步入形成使用、評估與發展的良性循環軌道。

［1］ Rotter T，Kinsman L，James E，et al.Clinical pathways：effects on professional practice，patient outcomes，length of stay and hospital costs［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010（3）：CD006632.

［2］ Rotter T，Kinsman L，James E，et al.The effects of clinical pathways on professional practice，patient outcomes，length of stay，and hospital costs：Cochrane systematic review and meta－analysis［J］.Eval Health Prof，2012，35（1）：3－27.

［3］ 宋琳琳，馬文江.運用PDCA循環模式促進臨床路徑關鍵環節的持續改進［J］.中國衛生事業管理，2012（3）：179－181.

［4］ 郭淑巖.臨床路徑管理的關鍵環節與控制策略研究［D］.武漢：華中科技大學，2010.

［5］ Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore［J］.Int J Qual Health Care，2000，12（5）：403－412.

［6］ 朱曉華.2型糖尿病臨床管理體系的可行性研究［D］.杭州：浙江大學，2007.

［7］ Panella M，Marchisio S，Di Stanislao F.Reducing clinical variations with clinical pathways：do pathways work［J］.Int J Qual Health Care，2003，15（6）：509－521.

［8］劉鵬珍.2型糖尿病臨床路徑管理效果及其變異分析［D］.武漢：華中科技大學，2011.

［9］ Little A，Whipple T.Clinical pathway implementation in the acute care hospital setting［J］.J Nurs Care Qual，1996，11（2）：54－61.

［10］張燕.臨床路徑實施中病案管理的不足與對策［J］.中國病案，2012，13（5）：51－53.