金元四大家辨治水液病變探析

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(1.遼寧省中醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032)

·理論研討·

金元四大家辨治水液病變探析

陳鳳春1，谷峰2*

(1.遼寧省中醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032)

對水液病變的辨識，劉完素力倡“火郁濕阻”說，張從正則認(rèn)為“飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論”，李東垣提出“津液不能停”理論，朱丹溪創(chuàng)“陽水”“陰水”之說。劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪四大家的主要學(xué)術(shù)思想在對水液病變的辨治過程中，得以清晰體現(xiàn)，對后世中醫(yī)臨床均起到了重要的指導(dǎo)作用。

劉完素;張從正;李東垣;朱丹溪;金元四大家;水腫;水液病

所謂“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元”，最著名的便是所謂金元四大家。其學(xué)術(shù)思想各異，對后世均產(chǎn)生了極為深遠(yuǎn)的影響。津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，水液病變，為臨床所常見。劉、張、李、朱四大家的主要學(xué)術(shù)思想，在其對水液病變的辨治過程中，亦得以清晰的體現(xiàn)，本文試對此加以分析。

1 劉完素“火郁濕阻”說

劉完素力倡“火熱論”，其對水腫病病機(jī)的認(rèn)識，亦從火熱立說，認(rèn)為水腫的形成，多由火郁而濕阻，力主通利泄水，使水濕之邪由二便而解。

《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·濕類》云：“紿腫肉如泥，按之不起，泥之象也，土過濕則為泥，濕為病也，積飲、痞、隔、中滿、霍亂吐下、體重，故甚則紿腫矣。”水腫肌肉浮軟而松馳，按之凹陷而不起，如泥之狀；“土過濕則為泥”，在人體則水腫亦由濕阻肌肉而致。濕邪為病，可致積飲、痞、隔、中滿、霍亂吐下、體質(zhì)量加重等，這些疾病，均易出現(xiàn)水腫之變證。

而水濕之生，則由火熱導(dǎo)致。《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》在釋“諸濕腫滿，皆屬于脾”時(shí)說：“地之體也，土。熱極盛則痞塞腫滿，物濕亦然，故長夏屬土，則庶物隆盛也。”《宣明方論·水濕總論》：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕物燥干也。濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也，凡病濕者多自熱生”。這是由自然界火熱生土濕而提出的人體“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也，凡病濕者多自熱生”的結(jié)論。又從五行制化而言，如《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》云：“所謂五行之理，過極則勝己者反來制之，故火熱過極則反兼于水化。”又觀其病機(jī)分析，如《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》云：“或但傷飲食，而怫熱郁結(jié)，亦如酒病，轉(zhuǎn)成水腫者不為少矣。終不知怫熱內(nèi)作則脈必沉數(shù)而實(shí)，法當(dāng)辛苦寒藥治之，結(jié)散熱退，氣和而已。或熱甚郁結(jié)不能開通者，法當(dāng)辛苦寒藥下之，熱退結(jié)散而無郁結(jié)也。所謂結(jié)者，怫郁而氣液不能宣通也，非謂大便之結(jié)硬耳”。

劉完素力倡水腫之濕熱相兼說，主張苦寒以燥濕清熱，雖有偏執(zhí)一辭之嫌，但從另一方面來講，也極大地豐富和發(fā)展了水腫病的病機(jī)理論。

2 張從正“飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論”

作為攻邪派代表人物，張從正的醫(yī)學(xué)思想，在有關(guān)水飲病的治療，亦體現(xiàn)得極為鮮明，主張水飲首應(yīng)攻下。《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》詳細(xì)闡發(fā)了這一觀點(diǎn)。 張從正首先分析了水飲病的成因，指出：“論飲之所得。其來有五：有憤郁而得之者，有困乏而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱時(shí)傷冷而得之者。飲證雖多，無出于此。”在此基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步深入探求水飲病的病機(jī)，“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲。肝主慮……亦為留飲。人若病飲者，豈能出此五者之外乎”？

最后總結(jié)水飲病的特點(diǎn)，說：“夫水者，陰物也。但積水則生濕，停酒則生燥，久則成痰。在左脅者，同肥氣；在右脅者，同息賁；上入肺則多嗽；下入大腸則為瀉；入腎則為涌水，濯濯如囊漿。上下無所之，故在太陽則為支飲，皆由氣逆而得之。故濕在上者，目黃面浮；在下者，股膝腫厥；在中者，支滿痞隔痰逆。在陽不去者，久則化氣；在陰不去者，久則成形”。

《金匱要略》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，被視為治療水飲病之大法。不過張從正卻不以為然，稱：“今之用方者，例言飲為寒積，皆用溫?zé)嶂畡匝a(bǔ)之燥之。夫寒飲在中，反以熱藥從上投之，為寒所拒。水濕未除，反增心火；火既不降，水反下注；其上焦枯，其下寒眎。《內(nèi)經(jīng)》曰：出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。渠不信夫？況乎留飲下無補(bǔ)法，氣方隔塞，補(bǔ)則轉(zhuǎn)增。豈知《內(nèi)經(jīng)》所謂留者攻之？何后人不師古之甚也！且以白術(shù)、參、苓，飲者服之，尚加閉塞，況燔針艾火，其痞可知”。觀其論點(diǎn)，主要論據(jù)在于“夫寒飲在中，反以熱藥從上投之，為寒所拒”，其說或有以偏概全之處。

張子和雖被稱為“攻下派”的代表人物，然在祛邪的同時(shí)亦重視正氣在機(jī)體中的作用[1]。張氏治療水飲病，宗劉完素，主張苦寒瀉下，然并非一味亂攻，曰：“夫治病有先后，不可亂投。邪未去時(shí)，慎不可補(bǔ)也。大邪新去，恐反增其氣，轉(zhuǎn)甚于未治之時(shí)也。”其實(shí)仍是把握祛邪與扶正的辨證關(guān)系，如病勢以邪實(shí)為主，應(yīng)先祛其邪氣，“邪未去時(shí)，慎不可補(bǔ)也”。

總體而言，張氏強(qiáng)調(diào)水濕飲邪之邪實(shí)性質(zhì)，并發(fā)揮其臨床治療大法。不過對于因脾虛而生水濕之邪實(shí)，則認(rèn)識不夠并加以反對，雖有偏頗之處，亦為一家之言，對攻下法治療水液病多有發(fā)揮，于中醫(yī)學(xué)理論不無貢獻(xiàn)。攻下之藥，以大黃為先。當(dāng)代醫(yī)家亦不乏善用大黃治療腎病之案例[2]。

3 李杲“津液不能停”理論

李杲《脾胃論》提出燥熱則“津液不能停”的理論，以解釋飲食勞役所傷而致自汗小便數(shù)。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)，陰火乘土位，清氣不生，陽道不行，乃陰血伏火。況陽明胃土，右燥左熱，故化燥火而津液不能停；且小便與汗，皆亡津液。”《脾胃論·胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生論》也說：“夫飲食勞役皆自汗，乃足陽明化燥火，津液不能停，故汗出小便數(shù)也。”李杲非常重視陽明燥火致“津液不能停”的理論，在《脾胃論·用藥宜禁論》中，提出“足陽明胃經(jīng)，行身之前，主腹?jié)M脹，大便難，宜下之，蓋陽明化燥火，津液不能停，禁發(fā)汗、利小便，為重?fù)p津液，此二禁也”。

4 朱丹溪“陽水”“陰水”說

有關(guān)水腫病的分類，丹溪提出著名的“陽水”“陰水”說。“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水，先以五皮散，或四磨飲，添磨生枳殼，重則疏鑿飲；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水，宜實(shí)脾飲，或木香流氣飲”。

丹溪陽水、陰水的分類，主要是以虛實(shí)為據(jù)，陽水為實(shí)，陰水為虛。究其意，是對醫(yī)家不能辨水腫病虛實(shí)，一味以祛水藥攻之的糾正。“腰以下腫，宜利小便；腰以上腫，宜發(fā)汗。此仲景之要法也。諸家只知治濕當(dāng)利小便之說，執(zhí)此一途，用諸去水之藥，往往多死。又用導(dǎo)水丸、舟車丸、神佑丸之類大下之，此速死之兆。蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至。大法，宜大補(bǔ)中宮為主，看所挾加減，不爾則死。”“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降。運(yùn)動其樞機(jī)，則水自行，非五苓神佑之行水也。宜補(bǔ)中、行濕、利小便，切不可下。用二陳湯加白術(shù)、人參、蒼術(shù)為主，佐以黃芩、麥門冬、炒梔子制肝木。”“戴云：水腫者，通身皮膚光腫如泡者是也，以健脾滲水利小便，進(jìn)飲食，元?dú)鈱?shí)者可下”。

從丹溪的論述可知，醫(yī)家多有凡遇水腫之病，不問虛實(shí)，“只知治濕當(dāng)利小便”“又用導(dǎo)水丸、舟車丸、神佑丸之類大下之”，殊不知若患者因脾虛不能制水而水漬停積，下之而重傷脾氣，愈下愈虛，病不可愈。字里行間，皆以強(qiáng)調(diào)“大補(bǔ)中宮”“補(bǔ)中”“健脾”“進(jìn)飲食”為要，“元?dú)鈱?shí)者可下”。

關(guān)于水腫病的病機(jī)，丹溪認(rèn)為“夫人之所以得全其性命者，水與谷而已。水則腎主之，土谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水，胃與脾合氣，胃為水谷之海，又因虛而不能傳化焉。故腎水泛溢，反得以浸漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣。”強(qiáng)調(diào)脾胃虛衰，水液不化，在水腫病發(fā)病中的重要性。即便虛象不顯，“證雖可下，又當(dāng)權(quán)其重輕，不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復(fù)來而無以治之也”。

除此之外，臨床常見的“提壺揭蓋”法治療水腫病，據(jù)考證，亦最早出于朱丹溪的有關(guān)醫(yī)案[3]。

[1]陳浩彬,譚曉媚.略論張子和攻邪中的扶正觀[J].光明中醫(yī),2011,26(10):1987.

[2]曾慶祥.妙用大黃治腎衰[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(8):11.

[3]潘之敏,劉坤.提壺揭蓋法驗(yàn)案舉偶[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(5):526.

R228

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1007-4813(2013)03-0377-02

陳鳳春(1972-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)脾胃病的臨床與科研。

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谷 峰，E-mail:lngufeng@sohu.com。

2012-12-11)