夏洪生教授治療橋本氏病

鄭粵文,指導:夏洪生

(1.深圳市羅湖區中醫院,廣東深圳518001;2.深圳市第二人民醫院,廣東深圳518001)

夏洪生教授從事醫療、教學與科研工作50余年,臨床經驗豐富,善于運用經方、時方治療內科各種疑難病癥,且遣方用藥精確而深奧,臨床療效顯著。筆者作為深圳市“名中醫師帶徒”計劃的指定學術繼承人,有幸隨師侍診2年,受益良多,尤其對夏洪生教授治療橋本氏病的治療思路頗有感悟,現介紹如下,以饗同道。

1 概念

橋本氏病是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的簡稱,是以甲狀腺組織中大量淋巴細胞浸潤和血清中出現大量抗甲狀腺抗體為主要病理特征的自身免疫性疾病。常見于中年女性,很多患者病程早期臨床癥狀不明顯,多以甲狀腺彌漫性腫大而就診,可有頸部緊束感,部分患者可有短時間甲亢癥狀出現,但最終絕大部分患者會出現甲狀腺功能減退。甲狀腺功能減退者可有乏力倦怠、怕冷多眠、少食腹脹等一系列臨床癥狀。本病發病率有增多趨勢,但對于早期患者只有甲狀腺素的替代治療。

2 病機病機

橋本氏病屬于中醫“癭病”范疇,又名“癭氣”“癭瘤”。中醫認為本病是由于情志內傷,飲食及水土失宜等因素引起的[1],以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為基本病機[2],本病病性屬虛實夾雜,病之初在氣滯、血瘀、痰凝[3],病之久在氣血失調,陰陽失衡[4]。故夏教授根據其多年的臨床經驗,從該病的病因病機入手,根據疾病的不同發展階段,采取不同的治療方案,臨床取得了顯著的療效。

夏教授認為,本病的發生主要由于內傷七情、飲食及水土失宜,致使肝氣郁結,條達不暢,氣滯、痰凝、血瘀交阻于頸部而成。氣滯、痰凝、血瘀是橋本病的關鍵病機,而陰虛火旺、氣滯痰瘀、脾腎陽虛這3種證型則代表了橋本病發展過程中的3個不同階段,即橋本甲亢,功能正常的橋本氏病,橋本甲減。

3 辨證論治

3.1 陰虛火旺型 早期多由于平素性情急躁易怒或憂思焦慮,致肝火旺,肝陽過亢,或痰氣郁結化火,火熱耗傷陰精,而致陰虛火熱的病理變化。表現機體代謝功能亢進,產生心悸、手顫、心煩易怒、消谷善饑、消瘦等一系列癥候,即甲亢的癥候。此階段以疏肝瀉火為法,酌以軟堅散結之品,夏教授常以丹梔逍遙散加減治療,并予軟堅散結之品如海藻、夏枯草、炒王不留行、浙貝母、牡蠣等。

3.2 氣滯痰瘀型 若氣機郁滯日久,津液不能正常循行及輸布,易凝聚成痰;痰氣凝滯日久,則血行受阻而致血瘀。臨床除表現為頸腫,胸悶、喜嘆息,吞咽有異物感,且病情的波動與情緒變化有關,苔薄白或白膩,脈弦或澀。此階段治療則要以疏肝理氣化痰,活血散結為法,夏教授自擬逍遙香郁方加減治療(柴胡疏肝解郁;薄荷助柴胡散肝郁;香附、郁金、木香、姜黃增強疏肝行氣之功;當歸、白芍養血柔肝養肝陰;白術、茯苓健脾祛濕,使運化有權;丹參、赤芍、莪術、三棱、牡蠣、夏枯草、海藻、浙貝母活血軟堅散結)。

3.3 脾腎陽虛型 氣滯痰瘀日久,致腎氣虧虛,氣損及陽,致脾腎陽虛,產生機體代謝功能減低,表現有肢體腫脹、面色萎黃、肢體寒冷、厭食等一系列癥狀,苔薄白,脈沉緩,即甲減癥候,此階段要以溫補脾腎為大法,夏教授常予以自擬方補腎1號方或真武湯加減,(熟地黃20 g,炒白術15 g,當歸10 g,枸杞子15 g,鹽杜仲20g,制仙茅10 g,淫羊藿15 g,巴戟天20 g,酒山茱萸15g,肉蓯蓉20 g,韭菜子10 g,蛇床子10 g,制何首烏20 g,陳皮10 g,木香10 g等)。

上述3個證型,陰虛火旺證型較后2種少見,多為一過性的,甲亢癥狀也不典型。臨床上以氣滯痰瘀型、脾腎陽虛型為主,后者多為前者之漸。有的發病即以脾腎陽虛為主要癥候,而氣滯痰瘀型也非均向脾腎陽虛型轉化,故臨證要靈活。總之,臨證時辨證施治,或以疏肝化瘀,散其滯,化其瘀;或以溫補脾腎,健運水濕,溫化其痰。

4 病案舉例

夏某,男,31歲。2011年8月在廣東省人民醫院診斷為“橋本氏甲狀腺炎”,予“優甲樂”口服,但患者服該藥后臉上出現白斑,并伴有蛻皮,遂停用。為求中藥治療而來就診。2011年11月17日初診時見面色晦暗,無華,周身乏力,怕冷,腰酸,性生活時早泄,頸前有異物感,大便1～2 d 1次,睡眠欠佳,胃納可,脈沉略弦,舌略暗,苔薄白。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大,質韌無壓痛。全身無浮腫。中醫辨證為腎陽虛,擬溫補腎陽,佐以軟堅散結為法,方擬補腎1、2號方加夏枯草20 g,海藻20 g,王不留行15 g,丹參30 g,茯神30 g,夜交藤40 g,柏子仁15 g,生地黃25 g。8劑水煎服。11月25日復診:訴上癥有所改善,但大便難解,2 d 1次,上方加郁李仁15 g,熟大黃5 g,7劑。12月2日復診:訴性生活改善明顯,勃起無障礙,繼擬方去韭菜子、蛇床子,并復查甲功。12月9日復診:患者自訴乏力、腎虛表現減輕,大便正常,睡眠仍欠佳,12月2日復查甲功示:TSH＞100(0.34～5.6),↑T4 30.34(60.9～122)↓;T3 0.93(0.87～1.78);FT4 5.78(7.5～21.10)↓;FT3 2.69(2.5～3.9),提示甲狀腺功能低下。繼擬上方隨癥加減。2012年1月5日復診:訴乏力、腎虛等癥緩解明顯,但覺頸部有異物感,再擬補腎1方加夏枯草20 g,海藻30 g,王不留行15 g,牡蠣20 g,丹參30 g,赤芍15 g,郁金15 g,香附15 g,柴胡10 g以疏肝化郁,軟堅散結。2012年2月17日復診:訴現除頸部有少許異物感,余無明顯不適,自覺頸腫較前減輕,睡眠、二便正常。擬逍遙香郁方,加桑椹子15 g,山茱萸20g,煅牡蠣30 g,夏枯草20 g,海藻20 g,王不留行15 g,丹參30 g,山藥30 g。上方加減1月余,2012年3月23日復診:現無明顯不適,頸部異物感消失,胃納二便正常,脈較前有力。復查甲狀腺彩超示:甲狀腺雙側葉回聲異常(考慮橋本氏甲狀腺炎)。甲功示:TSH 7.114(0.34～5.6),↑T4 72.5(78.4～157.4)↓;T3 1.62(1.34～2.73);FT4 10.89(7.5～21.10);FT3 4.98(3.8～6)。查頸前腫物較前縮小,質地較前變軟,繼擬前方疏肝解郁,軟堅散結,并酌加丹參30 g,赤芍15 g,半枝蓮15 g,白花蛇舌草20 g。該患經4個月中藥治療,臨床癥狀消失,實驗室指標也基本恢復正常。另該患治療期間妻子成功懷孕。

按:該患在治療過程中始終貫穿著疏肝、化瘀、溫陽,初時,患者除氣滯痰凝血瘀外,以脾腎陽虛的癥狀突出,故以溫補腎陽為主,佐以軟堅散結,擬補腎1、2號方加減,后期腎陽虛癥狀緩解,再擬舒肝解郁,活血化瘀散結為法,擬逍遙香郁方加減,另軟堅散結消腫之品始終貫穿治療全過程。另臨證時除要抓住疾病的病因病機,還要辨清病性的虛實、因果關系,分清疾病的不同發展階段也尤為必要。

[1]馮建華,郭寶榮.內分泌代謝疾病的中國治療[M].北京:人民衛生出版社,2003:146-159.

[2]潘善余.慢性淋病細胞甲狀腺炎的診治研析[J].浙江中西醫結合雜志,2005,15(12):753

[3]熊曼琪,鄧兆智.內分泌科專病與風濕病中醫臨床診治[M].北京:人民衛生出版社,2005:156-157.

[4]張金梅,張潔,蔡露.橋本病的中醫辨證論治[J].中西醫結合心腦血管雜志,2009,7(11):1337-1338.