冠心病中醫證型與無創性客觀化指標相關性研究

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(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院 心內科,江蘇 南京 210029)

冠心病中醫證型與無創性客觀化指標相關性研究

石靜華1，王振興2*

(1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院 心內科,江蘇 南京 210029)

冠心病中醫證型與無創性客觀化指標的檢測結果具有一定的相關性。目前，常用的器械檢查指標有冠狀動脈造影(CTA)、心電圖、頸動脈超聲、脈壓、超聲心動圖;實驗室檢查指標有血脂、血液流變學、血尿酸水平、白細胞介素(IL)及超敏C反應蛋白以及血漿同型半胱氨酸等，為冠心病中醫辨證分型提供了客觀依據。建立基本、標準、統一的證型體系，使冠心病中醫辨證論治體系更趨向客觀化和規范化。作為證候實質研究，不能單純地把中醫證候和理化指標一一對應，要用相對客觀的指標對證進行定量診斷，揭示中醫理論實質,使中醫學與現代醫學科學融為一體,從而推動中醫學術與臨床的發展。

冠心病;胸痹心痛;辨證分型;無創性;客觀化;冠脈造影檢查

冠心病屬中醫“胸痹心痛”范疇，其中醫證型研究是多年來中西醫結合研究的熱點。我國從20世紀70年代開始將現代醫學量化手段與客觀指標相結合，針對冠心病中醫辨證分型方面開展了廣泛的臨床研究且取得了優秀成果[1]。冠脈造影檢查(CAG)是目前公認診斷冠心病的“金標準”，亦是近年來冠心病中醫辨證客觀化研究的主要方法。大量研究[2-5]已證實，冠脈病變與中醫辨證分型有一定的相關性，可作為冠心病中醫辨證的客觀化指標。但因此項檢查費用高、有創性、須住院，一定程度上限制了其臨床應用。故尋找具有良好特異性、敏感性、無創性、費用低的客觀辨證依據，建立標準、統一的證型體系，實現冠心病中醫辨證分型客觀化、規范化，仍是亟待解決的重要問題[6]。筆者就近年來冠心病中醫證型與無創性客觀化指標的相關性研究作一簡述。

1 器械檢查指標

1.1 冠狀動脈CTA 冠脈CTA是目前最重要的無創性診斷冠心病的影像學方法。潘濤等[7]對54例疑診CHD患者的雙源CT(DSCT)與CAG檢查結果對比分析發現，DSCT判斷冠脈狹窄與SCAG有相似性，CHD不同證型與DSCT所示冠脈病變程度及病變支數存在一定相關性。沈培紅等[8]對470例疑診CHD患者行冠脈CTA檢查發現，冠脈病變與冠心病中醫證型有一定相關性，其中心血瘀阻證、痰濁痹阻證冠脈病變范圍廣，狹窄程度嚴重，是危險證型。

1.2 心電圖 心電圖是冠心病檢查的基本項目。宋婭萍[9]分析123例已行CAG的冠心病患者QT、JT離散度，結果：QT、JT均值，冠心病組均高于健康對照組，實證組均高于虛證組，其中心血瘀阻型最大；QT、JT均值與冠脈狹窄程度及病變支數呈正相關。劉雪梅等[10]分析316例冠心病患者的心電圖發現，各證型心肌缺血陽性率由高到低為心血瘀阻型gt;痰濁內阻型gt;寒凝心脈型gt;心腎陽虛型gt;心氣虛弱型gt;心腎陰虛型。結論：冠心病中醫證型與心電圖結果有一定相關性。

1.3 頸動脈超聲 頸動脈硬化與冠脈粥樣硬化有共同的病理生理基礎和危險因素，檢測內膜-中層厚度(IMT)及粥樣斑塊有無是判定動脈硬化程度的可靠指標。王玉燕[11]分析189例冠心病患者的IMT，結果：冠心病不同證型間頸動脈病變情況(IMT增厚)存在顯著性差異；其中血瘀證和痰濁證顯著高于其他證型，是危險證型。

1.4 脈壓 脈壓是預測冠脈病變程度的獨立危險因素[12]。莊微等[13]分析136例行CAG檢查的冠心病患者脈壓值發現，脈壓與冠心病中醫證型之間有一定相關性：脈壓≤40 mmHg時，冠心病證型以心氣虛弱型為主，脈壓gt;40 mmHg時，以心血瘀阻型、痰濁內阻型為主。

1.5 超聲心動圖 周瑩等[14]分析95例CHD患者EF值，顯示中醫各證型EF無顯著性差異。丁邦晗等[15]對305例冠心病患者的超聲心動圖改變與中醫證型研究發現，超聲心動圖對胸痹心痛辨證分型的臨床意義有限，不建議作為胸痹心痛宏觀辨證的客觀指標。

2 實驗室檢查指標

2.1 血脂 血脂代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素之一。郭凡等[16]分析62例冠心病患者的血脂水平發現，痰濁壅塞型血脂TG、CHOL、LDL-C較高，HDL-C較低，血脂變化與痰濁壅塞型關系較密切。

2.2 凝血指標 袁肇凱等[17]分析269例CHD患者抗凝血酶Ⅲ等血凝纖溶系統相關指標發現：冠心病各證型均存在纖溶活性低下狀態，其中心血瘀阻和痰阻心脈證最顯著。朱翠玲等[18]比較測定的161例CHD患者血漿纖維蛋白原(FIB)，發現痰瘀互阻組FIB顯著偏高，但單獨作為冠心病中醫辨證分型指標意義不大。

2.3 血液流變學指標 王桂玲等[19]分析214例CHD患者血液流變學指標發現，冠心病中醫證型與血液流變學指標有一定相關性：各證型血液流變學異常率從高到低依次為氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、痰濁型、肝腎陰虛型、陽虛型。

2.4 血尿酸水平 張紅霞[20]分析200例冠心病患者血尿酸水平，發現冠心病各證型血尿酸水平明顯高于健康對照組，氣滯血瘀型、痰瘀互結型、氣虛血瘀型明顯高于氣陰兩虛型。結論：血尿酸水平與冠心病有一定的相關性。

2.5 白細胞介素(IL)及超敏C反應蛋白(hs-CRP) IL及hs-CRP是當前備受關注的CHD炎癥標志物，與冠心病關系密切。孫建春等[21]分析131例行冠脈造影的冠心病患者血漿IL-6及hs-CRP水平，發現冠心病組高于正常組，其中心血瘀阻證gt;痰濁內阻證gt;寒凝心脈證gt;其他證型。楊徐杭等[22]對98例冠心病患者研究發現，冠心病組IL-18、sCD40L水平明顯高于健康對照組，其中IL-18水平以痰濁內阻證組為著，sCD40L水平以心血瘀阻證組為著。結論：IL及hs-CRP與冠心病中醫證型有一定相關性。

2.6 外周血白細胞 牛紀華等[23]分析96例CAG確診的冠心病患者外周血白細胞，發現血瘀證積分以寒凝血瘀最高，且冠脈狹窄程度和外周血白細胞亦最高；其次為痰濁血瘀、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰濁阻絡、氣虛痰凝。結論：外周血白細胞與冠心病中醫證型具有密切相關性。

2.7 大內皮素(ET)及N末端腦鈉肽(NT-proBNP) ET和BNP對血管舒縮、心臟功能具有重要意義，與冠心病密切相關。任毅等[24]分析405例冠心病患者血漿ET、N末端腦鈉肽水平，發現：血瘀證可能和ET相關，陽虛證、寒凝證可能和N末端腦鈉肽相關，ET及N末端腦鈉肽可能作為冠心病辨證分型的客觀指標。

2.8 血漿同型半胱氨酸(Hcy) Hcy水平增高是CHD的獨立危險因素。蔣華等[25]分析比較110例CHD患者Hcy值。結果：Hcy水平CHD患者顯著高于健康對照組，痰阻心脈型較其他證型顯著升高。Hcy水平對CHD痰濁證辨證分型有一定參考意義。

2.9 血清膽紅素(TBIL) TBIL水平降低是冠心病的危險因素之一。張紅霞等[26]分析200例冠心病患者TBIL水平。結果: TBIL水平冠心病組明顯低于健康對照組，痰阻、血瘀證組明顯低于其他組。結論:TBIL降低或可作為冠心病中醫痰阻、血瘀證型辨證的指標之一。

2.10 血漿一氧化氮(NO) 肖艷平等[27]分析165例冠心病患者NO水平。結果：NO值冠心病組較正常對照組明顯低，痰濁壅塞型lt;心血瘀阻型lt;陽氣虛衰型lt;陰寒凝滯型lt;心腎陰虛型lt;氣陰兩虛型lt;正常對照組。結論:NO水平與冠心病嚴重程度有一定關系，可作為中醫辨證分型的參考指標。

2.11 脂聯素、抵抗素 張蓓蓓等[28]檢測121例CHD患者血清脂聯素、抵抗素水平。發現：CHD組抵抗素水平顯著高于健康對照組、脂聯素水平顯著低于對照組，其中痰濁壅塞組差異明顯。

2.12 基因多肽性 趙國定等[29]檢測115例CHD患者ACE基因型(Ⅱ、DD、ID)。結果表明陰虛證組Ⅱ基因型頻率顯著高于痰瘀交阻證組；結論：Ⅱ基因型可能與陰虛證相關。李金平等[30]研究發現CHD患者胱硫醚β-合酶基因C572T多態性與冠心病中醫證型無明顯相關性。

2.13 血管性血友病因子(vWF)、P-選擇素(Ps) 陳昕琳等[31]分析174例CHD患者血漿vWF、Ps的水平發現，血漿vWF、Ps水平與冠心病中醫辨證分型存在一定相關性：各組中心血瘀阻、痰阻心脈、心腎陰虛、氣陰兩虛證較健康對照組明顯升高；其中心血瘀阻、痰阻心脈組為著。

2.14 空腹血漿胰島素水平(FINS)與胰島素抵抗(IR) 陳曉虎等[32]測定90例CHD患者FINS、空腹血糖，計算胰島素抵抗指數(HOMA2IR)。結果：各中醫證型FINS、HOMA2IR均較健康對照組高，尤以心血瘀阻型最明顯。

3 結語

綜上所述，隨著病、證相結合診療模式與中醫辨證分型客觀化研究的備受重視，冠心病的中醫辨證客觀化、標準化取得較大進展，但仍有諸如中醫辨證分型缺乏統一標準、許多客觀研究指標缺乏特異性、敏感性及可行性等問題亟待解決。然而作為證候實質研究，不能單純地把中醫證候和理化指標一一對應，要用相對客觀的指標對證進行定量診斷，揭示中醫理論實質，使中醫學與現代醫學科學融為一體，從而推動中醫學術與臨床的發展。

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R256.22

B

1007-4813(2013)03-0435-03

石靜華(1987-)，女，碩士研究生。研究方向：中西醫結合心血管方向。

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王振興，男，副教授，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail:wangzhenxing@medmail.com.cn。

2012-12-14)