B超在肢體淺表軟組織異物存留急診取出術中的臨床應用價值

楊曉鯤，蘇 杰，徐貴森△

（1.中國人民解放軍成都軍區總醫院急診科，成都610083；2.四川省成都市第一人民醫院急診科 610041）

成都軍區總醫院和成都市第一人民醫院地處城市郊區，附近有較多手工、半自動化加工廠，有大量的外傷患者，其中部分為軟組織內異物存留，絕大部分患者體內異物定位不甚清楚，處理起來較為繁瑣，經常耗費臨床醫生大量的時間和精力。結合近年來B型超聲儀（B超）在臨床應用廣泛的基礎上，成都軍區總醫院和成都市第一人民醫院急診科共同將高頻B超作為此類異物存留患者的診斷和定位工具，取得非常明顯的治療效果，現將兩院急診科2006年6月至2011年12月收治的105例肢體軟組織內異物存留患者的治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成都軍區總醫院和成都市第一人民醫院急診科2006年6月至2011年12月共收治105例肢體淺表軟組織異物存留患者，其中，男74例，女31例，年齡6～65歲，平均36.5歲。涉及的部位中，頭面部15例，胸腹部22例，上肢41例，下肢27例。異物種類分為金屬鐵屑、玻璃兩類，都為工作時不慎穿破皮膚于體內形成異物。

1.2 患者就診后處置 由于此類患者經常不在日常工作8h內（經常于深夜、周末節假日）來就診，且大部分患者存留于體內的異物體積較小且基本位于淺表各軟組織間隙而未深入顱內、胸腔、腹腔等，病情相對不穩定且不危及生命，造成此類患者收治入院相對困難，但對于此類患者本人來說，又有著迫切取出異物以掃除心理障礙的愿望。鑒于此，同相關科室協調后，兩院急診科專門成立了由2名醫生1名護士組成的醫療小組負責處理淺表異物存留患者，力求解決患者的實際困難并減輕部分住院科室的負擔。患者來院就診后，通過詢問病史，了解病情后，在相關部位行X線攝片，明確異物存留，并向患者講明情況后常規行高頻B超檢查，探頭頻率7.5MHz。多切面多方位檢查，判定異物殘留情況，并報告異物的位置、數量、大小及性質等情況。再次向患者及家屬交待病情，告知極有可能不能順利取出異物情況的發生及相關術后并發癥，取得同意后，簽署手術同意書。

1.3 治療 105例患者中有21例患者由于局部創面傷情較為復雜（或為污染創面、或為異物經B超探查不能明示）改為傷后3～5d后行異物取出術外，其余患者全部于急診第一時間內進行手術。經過積極術前準備后，除25例胸腹部異物存留患者中有8例患者行硬膜外麻醉后，其余所有患者均于局麻下進行操作，所用麻醉藥品均為2%鹽酸利多卡因同生理鹽水按照不超過1∶4比例進行配比。術中在B超引導下，適當地延長外傷所形成的創口，注意跨關節處盡量采用與關節矢狀面平行的切口或跨關節的“S”切口，全部采用較為精細的眼科手術器械，進入皮下后，可利用部分異物進入體內后所形成的“隧道”，直接到達異物所在區域。無隧道形成的異物，可利用B超進行術中實時定位，以明確異物所在地，直至異物被發現及取出。術后盡量一期封閉創口，創傷較深者可行引流，部分伴有皮膚軟組織缺損的創面或有重要組織外露的創面可采用局部轉移皮瓣進行修復以達到一期修復及美觀的效果。術后常規再次行相關部位X線攝片，并向患者閱片告知異物已被完全取出，并行抗感染治療，加強換藥，直至創面愈合。

2 結 果

本組105例患者中92例于急診第一時間內在B超引導下進行異物取出術，另外13例采取“二期手術”，取出的異物中，最小0.3cm×0.3cm×0.3cm，最大1.0cm ×3.0cm×9.5 cm。術前超聲提示的大小、數量、范圍等與手術后情況基本符合。除1例患者由于工廠作業時由于數個直徑小于0.1mm的鐵砂射入胸部未能全部取出外，已向患者解釋清楚病情，其余所有患者全部取出異物，同時創面全部一期愈合，患者及家屬感覺滿意。

3 討 論

淺表軟組織異物存留是急診科常見的一種外傷性疾病，其致病因素明確，病程較短，一般來說危害性不大。但由于此類異物若長期存留可能會對患者的心理帶來較大的負擔，以往對于此類患者的處置大多數醫院都是前期為患者行相關部位的X線攝片明確診斷后，收入骨科或軟組織外傷科另外安排時間在透視下進行異物取出術，這種做法不僅患者等待的時間較長，而且由于X線透視行異物取出術對患者和醫生的身體損害都比較大，并且單純X線檢查和術中探查，反復牽拉，剝離組織容易引起組織出血、損傷，甚至破壞重要血管、神經和臟器，而且常常造成異物殘留［1］。再者，X線對于部分異物的敏感性較差，又將CT及核磁共振掃描的方法引入對患者異物的定性定位，但由于價格昂貴且很多基層醫院不具備這樣的條件，致使廣泛開展這樣的工作面臨很多問題。另外，對于大多數住院科室來說，“取異物”這樣的小手術他們并不愿意經常實施，導致患者的處理過程會出現一些主觀上的拖沓，容易發生醫療糾紛。

根據實際情況，急診科采用高頻B超檢查，不受異物物理性質的限制，可以彌補X線及CT等其他影像學檢查方式在某些異物存留（如非金屬異物特異性較弱）診斷方面的局限性，特別兩院急診科使用的Aloka a-10B超儀擁有7.5MHz超高頻探頭，較一般的普通B超更好［2］，可以分辨出不小于0.2mm的微小異物，其診斷準確性極高，加之操作簡便，對淺表軟組織異物的顯像與診斷方面有獨特的優勢。湯勇等［3］特別發現超聲定位對針狀及顆粒狀異物的取出有著明顯的優勢，在手術時間、切口長度、術中出血量及取出成功率方面均遠遠高于單純用X線定位并行手術者。盡管具體檢查過程中可能會出現組織穿透力相對較低等弱點，但可通過多切面多方位檢查以及超聲科醫生的細心負責加以克服［4］。檢查中軟組織異物在超聲聲像圖上表現為強回聲，后方伴聲影、淡聲影或“彗星尾”征，隨著異物形狀不同可有不同的表現，如呈點狀、片狀或條狀等［5］。另外，不同性質的異物其聲像圖特征有一定的交叉性，而且很多沒有明確的特異性，如：玻璃物、木質物、塑料物等超聲聲像圖共同表現為稍增強的回聲但后方不伴聲影，與周圍組織境界清。少見的碎石等異物可顯示出強回聲后方伴聲影［6］。

另外，作者認為正確診斷與準確定位是治療肢體軟組織內異物成功的關鍵，高頻B超又較以往應用的普通B超效果要優良許多。由于異物結構致密，而軟組織回聲相對較疏松，從而使得異物與軟組織在高頻超聲聲場中形成了明顯的對比反射，由此可以判定異物的位置和數量，而且超聲圖像能直接顯示淺表組織的結構層次、各結構的排列走行，因此，可以了解異物與周圍組織的結構關系，尤其是重要血管和神經，使得手術更加安全有效。再者，金屬異物會隨肌肉收縮而游走，這種現象在術前、術中都會發生，超聲可在術中跟蹤定位，對手術有極大的指導價值［7］。另外，作者對于早期不能明確定位的異物存留患者，3～5d后待其局部情況穩定、干擾減少后再進行重新定位取出異物。如部分玻璃異物存留的患者早期超聲影像可能同空氣介質不易區分，這樣可以減少匆忙手術的盲目性，減少失敗。

［1］宋文奇，陳宇杰，羅從風，等.四肢內固定取出術并發癥和意外分析及防治要點［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（8）：649-651.

［2］Soudack M，Nachtigal A，Gaitini D.Clinically unsuspected foreign bodies.the importance of sonography［J］.J Ultrasound Med，2003，22（12）：1381-1385.

［3］湯勇，李強，王剛，等.彩超定位在四肢金屬異物取出中的臨床應用研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）：177-178.

［4］袁光華.B超動態頻率掃描技術［J］.中國超聲醫學雜志，1989，5（3）：170-172.

［5］張文云，李莉，李志.軟組織異物的超聲診斷價值［J］.中華超聲影像學雜志，2002，11（9）：573-574.

［6］宋寧亞，劉列，張永剛，等.B型超聲定位治療四肢軟組織內非金屬異物［J］.實用骨科雜志，2009，15（3）：223-224.

［7］周翔，張青萍.表淺組織器官超聲診斷的若干進展［J］.中國超聲醫學雜志，2000，16（4）：310-312.