風(fēng)濕性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的同期手術(shù)治療

舒駿，劉勝中，尤斌

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心胸外科，成都 610072；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京 100029）

隨著社會老齡化和人們生活方式的改變，心血管疾病診治水平的提高，風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心病）合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的發(fā)現(xiàn)率不斷增加。李白翎等［1］對651例年齡＞40歲，擬行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)心病患者行冠脈造影檢查，71例患者冠脈狹窄程度≥50%，冠心病的發(fā)生率高達(dá)10.91%。這類患者需要同期行瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋術(shù)，手術(shù)操作較復(fù)雜，風(fēng)險較大，圍術(shù)期處理要求也較高，但因手術(shù)能改善患者血流動力學(xué)，減輕心臟負(fù)荷，并能改善心肌供血，使患者生存率和生活質(zhì)量提高，因而倍受醫(yī)學(xué)同仁的關(guān)注［2］。我科從2007年1月～2012年3月，對14例風(fēng)心病合并冠心病患者進(jìn)行了同期瓣膜置換和冠脈搭橋手術(shù)治療，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者14例，男8例，女6例；年齡50～69歲，平均（60.4±6.8）歲。10例患者有活動后心累、氣促，2例伴心悸，2例伴胸悶、胸痛。合并高血壓5例，糖尿病3例，慢性腎功能不全1例，肺部感染1例，腔隙性腦梗塞2例。心電圖檢查提示ST－T段改變13例，心房顫動5例，心房撲動1例，頻發(fā)室性早搏2例，左前分支傳導(dǎo)阻滯1例。胸部平片顯示心影不同程度增大，心胸比0.57～0.68，平均（0.62±0.06）；肺動脈段膨隆9例，右下肺斑片影1例。心臟彩超檢查提示二尖瓣中重度病變（狹窄或關(guān)閉不全）8例，主動脈瓣中重度病變4例，二尖瓣和主動脈瓣聯(lián)合病變2例，三尖瓣中重度關(guān)閉不全5例，左心房血栓形成2例；左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）42～79mm，平均（56±10.3）mm；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.38～0.71，平均（0.58±0.12）。冠脈造影檢查提示冠脈狹窄程度為30%～99%，其中1支病變8例，2支病變3例，≥3支病變3例，左主干及前降支病變10例；進(jìn)行搭橋的冠脈分支狹窄程度均≥50%。心功能（NYHA分級）Ⅱ級3例，Ⅲ級10例，Ⅳ級1例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，胸骨前正中切口，游離左側(cè)乳內(nèi)動脈，切取大隱靜脈備用。全身肝素化后，切開心包顯露心臟，升主動脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)；并行循環(huán)降溫，探查冠脈病變情況及合并情況，決定搭橋部位和手術(shù)順序；鼻咽溫降至28℃時阻斷升主動脈，經(jīng)升主動脈根部或斜行切開升主動脈，經(jīng)左、右冠脈開口灌注4∶1冷血晶體停跳液（12例，間隔20～30min灌注1次）或HTK液（2例，1次灌注，6～8min），搭橋后再經(jīng)橋血管灌注心臟，心包腔內(nèi)置冰屑局部降溫進(jìn)行心肌保護(hù)。心臟停跳下，先行大隱靜脈橋近心端與病變冠脈遠(yuǎn)段搭橋吻合，再做血栓清除、瓣膜置換或成形，之后完成大隱靜脈橋遠(yuǎn)心端與升主動脈吻合或左側(cè)乳內(nèi)動脈橋與病變冠脈遠(yuǎn)段吻合；復(fù)溫，心臟充分排氣后，松開升主動脈阻斷鉗，讓心臟復(fù)跳，仔細(xì)探查各吻合口或切緣有無滲血。

2 結(jié)果

本組行二尖瓣置換術(shù)8例，主動脈瓣置換術(shù)4例，二尖瓣和主動脈瓣置換術(shù)1例，主動脈瓣置換和二尖瓣成形術(shù)（Edward 4450 32＃成形環(huán)）1例，三尖瓣成形術(shù)7例（DeVega成形術(shù)2例，克氏成形術(shù)2例，成形環(huán)3例），左心房血栓清除術(shù)2例；使用人工心臟瓣膜15枚，其中機(jī)械瓣膜12枚，生物瓣膜3枚；共搭橋20根，平均1.43根，其中左側(cè)乳內(nèi)動脈橋7根，大隱靜脈橋13根。

全組手術(shù)時間185～320min，平均（224.5±38.6）min，體外循環(huán)時間55～166min，平均（105.2±27.4）min，主動脈阻斷時間42～148min，平均（78.4±15.6）min。1例術(shù)前Ⅳ級心功能患者于術(shù)后第3天死于低心排，1例患者拔管后出現(xiàn)低氧血癥再次插管，呼吸機(jī)輔助通氣治療2d后順利停機(jī)拔管，1例并發(fā)急性腎功能衰竭患者經(jīng)床旁透析治療2次后恢復(fù)，余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。術(shù)后入住ICU時間（2.3±0.8）d，呼吸機(jī)輔助時間（12.4±3.7）h，術(shù)后平均住院時間（13.1±3.4）d。術(shù)后隨訪13例，隨訪6～68月，平均（39.2±11.3）月，全部存活，心臟彩超檢查提示LVEDD較術(shù)前縮小，LVEF較術(shù)前增加；心功能也明顯改善，Ⅰ級11例，Ⅱ級2例；無心絞痛發(fā)作，生活質(zhì)量提高。

3 討論

風(fēng)心病患者因?yàn)樾墓δ懿睿顒幽土γ黠@受限，往往缺乏典型的心絞痛癥狀；由于常有明顯的胸悶、心悸癥狀，也在一定程度上掩蓋了心絞痛的表現(xiàn)，故極易漏診合并的冠心病［3］。行瓣膜置換術(shù)者若合并冠脈狹窄病變未發(fā)現(xiàn)或未處理，不僅增加手術(shù)風(fēng)險，且影響遠(yuǎn)期療效，5年生存率僅60%，且有15%患者術(shù)后可能發(fā)生心肌梗死；如同時行冠脈搭橋則明顯降低了合并冠心病的風(fēng)心病患者的手術(shù)病死率，5年生存率提高到85%［4，5］。國外主張后天性瓣膜病患者凡年齡超過40歲者術(shù)前均應(yīng)行冠脈造影；在國內(nèi)一般主張年齡50歲以上，有主動脈瓣病變和冠心病的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期吸煙及肥胖者，無論有無心絞痛癥狀，均應(yīng)手術(shù)前行冠脈造影［6］。我科目前對50歲以上的風(fēng)心病患者術(shù)前常規(guī)行冠脈造影檢查，對50歲以下的患者如有典型心絞痛癥狀或有冠心病高危因素者也行冠脈造影檢查了解冠脈情況，無1例漏診。

風(fēng)心病和冠心病之間可相互影響，在病理生理上非常復(fù)雜。風(fēng)心病會改變心室功能，同時冠心病對心室形態(tài)和生理的潛在改變也會影響心室功能。局部的心肌梗死除降低心肌收縮力之外，還可使心室的形態(tài)發(fā)生變化，不僅影響心室功能，也影響二尖瓣的功能［7］。目前認(rèn)為，對于瓣膜病有手術(shù)指征，合并直徑在1.0mm以上、狹窄程度＞50%的冠脈病變，且無手術(shù)禁忌者，為提高生存率、改善生活質(zhì)量宜進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療［8］。風(fēng)心病合并冠心病患者同期行瓣膜置換和冠脈搭橋術(shù)，無疑會增加手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)后早期病死率較單純瓣膜置換或單純冠脈搭橋術(shù)要高。高齡、左心功能低下、心功能Ⅲ～Ⅳ級、左主干病變、新近發(fā)生的心肌梗死，合并室性心律失常是增加術(shù)后危險性的主要因素。術(shù)中注意心肌保護(hù)，盡量縮短主動脈阻斷時間是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一［9，10］。我們術(shù)中先行大隱靜脈橋近心端與病變冠脈遠(yuǎn)段搭橋吻合，經(jīng)橋血管灌注心臟停跳液，既可檢查吻合口有無漏血，又可為缺血的心肌供氧。張楠等［11，12］報(bào)道，應(yīng)用HTK液灌注心臟，心肌保護(hù)效果可靠，優(yōu)于含血停搏液，且單次灌注，方法簡便，特別適合心肌缺血時間較長的患者。本組2例使用HTK液，效果良好。對前降支病變，患者年齡＜60歲，麻醉后血流動力學(xué)穩(wěn)定者，通常取左側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋；對術(shù)前心功能較差，估計(jì)術(shù)后需要使用大劑量縮血管藥物者，宜選擇大隱靜脈搭橋；為避免手術(shù)時間過長，回旋支及右冠通常選擇大隱靜脈搭橋。在手術(shù)順序上，如合并二尖瓣病變，需先將橋的遠(yuǎn)段吻合好，再行二尖瓣置換或成形術(shù)；二尖瓣置換后，不宜翻擠心臟，以免造成心臟破裂；對于主動脈瓣病變，先處理瓣膜和縫合升主動脈切口后再搭橋。在風(fēng)心病合并冠心病的瓣膜手術(shù)中，以瓣膜置換為主；對單純關(guān)閉不全的二尖瓣病變患者，可行二尖瓣成形術(shù)，保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，以利于術(shù)后左心室功能的盡快恢復(fù)；對合并的三尖瓣病變，需同期進(jìn)行手術(shù)處理，以便于術(shù)后右心功能的改善［13］。術(shù)后需妥善處理各種并發(fā)癥，對于藥物無法控制的低心排，及早使用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）進(jìn)行輔助，可降低手術(shù)病死率［6］。本組1例低心排患者因費(fèi)用緊張，家屬拒絕使用IABP，于術(shù)后第3天死亡，其余患者均痊愈出院。術(shù)后13例患者平均隨訪（39.2±11.3）月，無心絞痛發(fā)作，心功能改善，生活質(zhì)量提高。

綜上所述，瓣膜置換同期行冠脈搭橋術(shù)，只要術(shù)前制定良好的手術(shù)方案，術(shù)中瓣膜功能矯正滿意、心肌再血管化完全，術(shù)后處理及時得當(dāng)，手術(shù)安全，效果滿意。

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