三種胸腔鏡下肺葉切除術的手術方法及結果比較

楊博，初向陽，戴為民，孫玉鶚，劉陽，王鈺琦，汪濤，趙明

胸腔鏡下肺葉切除術已廣泛應用于肺部疾病的外科治療，但目前尚無統一的術式，不同術者選擇的手術方法各不相同。因此，如何從開胸肺葉切除術逐步過渡到胸腔鏡下肺葉切除術以及采用何種術式是胸外科醫生普遍關注的問題。為了探索和完善胸腔鏡下肺葉切除術的手術方法，本研究對解放軍總醫院胸外科2007年5月－2012年5月施行胸腔鏡下肺葉切除術的374例患者進行回顧性分析，對不同手術方法進行總結、比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007年5月－2012年5月在解放軍總醫院接受胸腔鏡下肺葉切除術的患者374例，對其病例資料進行回顧性分析。根據不同時期手術方法的不同，將患者分為3組。A組為首批40例患者，選擇4切口(鏡頭切口：第7/8肋間腋中線；主操作切口：第4/5肋間腋中線；輔助操作切口：第6肋間肩胛線、腋前線)，行胸腔鏡輔助肺葉切除術。B組共完成280例手術，選擇3切口(鏡頭切口：第7/8肋間腋中線；主操作切口：第3/4肋間腋前線；輔助操作切口：第8肋間腋后線)，行全胸腔鏡肺葉切除術。C組共完成54例手術，選擇2切口(鏡頭切口：第7/8肋間腋后線；主操作切口：第3/4肋間腋前線)，行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術。鏡頭切口根據胸廓大小選擇肋間，膈肌高、胸廓小的患者選第7肋間。主操作切口根據肺葉切除的類型選擇肋間，上葉切除選擇偏上肋間，中、下葉切除選擇偏下肋間，保證主操作切口正對肺門。

1.2 麻醉及手術方法 患者行全麻，雙腔氣管插管，經纖維支氣管鏡檢查證實插管位置恰當后，健側臥位，單肺通氣證實通氣良好后開始手術。首先經鏡頭切口置入30°鏡頭，進行胸腔探查和再分期，適合胸腔鏡手術的患者在鏡頭引導下建立手術切口。經主操作切口，使用電鉤及常規開胸器械，鈍、銳性游離肺門結構。輔助切口協助暴露。大血管、支氣管、肺裂選用不同型號的內鏡以直線切割閉合器(endo-GIA)予以離斷，小血管使用結扎、超聲刀處理。endo-GIA經過輔助切口或主操作切口置入。肺癌患者行淋巴結清掃術。手術規范要求：不牽開肋骨，在顯示器指引下完成解剖性肺葉切除術。肺癌患者淋巴結清掃范圍：右側第2、3、4R、7、8、9、10、11組淋巴結，左側第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結。

1.3 術后處理 所有患者完全清醒后拔除氣管插管，返回病房，術后第2天恢復飲食，常規術后治療及護理。拔除胸腔引流管的指征為：無持續漏氣，胸腔引流液<150ml/24h。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

374例患者中男217例(58.1%)，女157例(41.9%)，年齡36～82(69.4±8.3)歲，手術時間158.4±33.5min，術中出血量136.3±55.3ml，19例患者術中接受輸血。術后病理結果顯示惡性腫瘤304例(其中非小細胞肺癌264例)，良性疾病47例，不典型腺瘤樣增生(atypical adenoid hypoplasia，AAH)18例，另有4例患者胸部CT表現為磨玻璃樣改變，術后病理檢查未能檢出病變，1例咯血伴右上肺陰影患者術后病理僅見肺泡內大片出血及炎細胞浸潤。47例患者術后出現并發癥，3例患者死亡。術后拔管時間4.3±1.9d，術后住院時間7.5±2.9d。

統計學分析顯示，3組患者一般情況、手術類型及淋巴結清掃結果無明顯差別。A組的手術時間長于B、C組(P<0.05)，B、C組手術時間比較差異無統計學意義。術中出血量、中轉開胸率、術后并發癥發生率、術后拔管時間、出院時間3組間差異均無統計學意義(表1)。

表1 3組患者臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data among 3 groups of patients

3 討 論

在探索胸腔鏡下肺葉切除方法的過程中，出現了多種不同的手術方式，包括胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術[1-2]、胸腔鏡輔助肺葉切除術、全(純)胸腔鏡肺葉切除術[3-8]、單操作孔胸腔鏡肺葉切除術[9-10]、單孔胸腔鏡肺葉切除術[11]等，這些變化反映了胸腔鏡手術的特點以及胸外科醫生使用胸腔鏡手術技術的進步。胸腔的骨性支撐使胸腔鏡手術不需要維持胸腔密閉性，且肺葉切除術的操作跨度寬、難度大，手術結束后需要延長切口取出標本，故大多數術者都選擇通過一個3～5cm的主操作切口完成主要操作。前兩種術式中使用胸腔鏡輔助手術，后者強調不牽開肋骨，操作方法與常規開胸手術相近，術者可以通過切口或在顯示器指引下完成手術；全胸腔鏡肺葉切除術強調不牽開肋骨，所有操作均在顯示器指引下完成，以達到解剖性肺葉切除；單操作孔和單孔胸腔鏡肺葉切除術是在全胸腔鏡手術基礎上，通過減少手術切口的數量進一步降低損傷，前者保留鏡頭切口和一個主操作切口，后者取消鏡頭切口，鏡頭經過操作切口置入。

在本研究中，不同時期采用了不同的手術方法，但器械選擇和基本操作差別不大。器械選擇方面，盡管有使用全腔鏡器械進行手術的報道[12]，但大多數術者仍選擇電鉤和常規開胸器械。少量的出血及術中產生的煙霧會影響術野，術者多選擇以吸引器在協助暴露及鈍性分離的同時行持續吸引。手術中處理肺血管、支氣管及肺組織離斷主要使用endo-GIA。小血管使用結扎、超聲刀處理。基本操作包括：鏡下解剖的辨識、肺門結構的游離、endo-GIA的選擇與使用、淋巴結的en bloc清掃。胸腔鏡下手術時，術者逐步過渡到通過主操作切口在顯示器下完成主要操作，術野由垂直術野變為鏡頭直視術野，由于手術切口限制了器械活動的角度，更無法用手輔助操作，術者需要熟悉鏡下解剖及組織毗鄰關系，具備良好的手眼協調性。游離血管時，和開胸手術一樣，在血管鞘內沿血管走行游離，使用電鉤打開血管鞘后，再用常規器械沿血管走行鈍性分離。肺裂不全時可以沿著肺動脈走行離斷肺裂后再處理動脈，即采用“隧道法”[4]，或者調整手術順序，先處理肺動脈，最后處理肺裂[4-6,13]。鏡下游離支氣管時應靠近支氣管根部，緊鄰支氣管進行鈍性分離以避免副損傷，此點在逆行切除時尤為重要。處理大血管、支氣管、肺裂時應選用不同型號的endo-GIA，并根據不同的角度選擇置入endo-GIA的切口。

本研究中不同時期手術切口的變化反映了手術方法的不同。A組用胸腔鏡輔助完成首批40例手術，選擇4切口，主操作切口位置與小切口手術位置相同，2個輔助操作口一個靠前一個靠后。該方法的優點是操作角度與小切口手術相似，必要時可以從切口直視輔助完成手術，中轉開胸方便，2個不同角度的輔助操作口便于輔助操作，適用于從開胸手術向胸腔鏡手術的過渡和袖式切除術等復雜手術[1-2]。熟悉鏡下操作后發現當切口靠近肺門時游離更方便，遂將主操作切口向前、向上移動至正對肺門，而大部分endo-GIA可通過后輔助切口置入，故取消前輔助切口，同時將后輔助切口向下移動至腋后線第8肋間以獲得更好的角度，將手術方法調整為3切口，即全胸腔鏡肺葉切除術，共完成280例。該方法是目前使用最普遍的手術方法，不同的報道切口及手術順序略有不同。主操作切口偏前可以正對肺門，方便游離，同時便于endo-GIA的操作。但中轉開胸時切口位置高，必要時需重新選擇肋間開胸。切口偏前增加了靠近后胸壁部位操作的難度，如后支動脈處理、隆突下淋巴結清掃等[8]。2009年成功開展了單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術[9]，取消后輔助切口，同時鏡頭切口后移至腋后線，助手協助術者通過主操作切口完成操作，必要時將鏡頭移至主操作切口暴露，經鏡頭切口置入endo-GIA，共完成54例單操作孔胸腔鏡肺葉切除術。該方法進一步減輕了患者損傷，但需要術者及助手操作熟練，配合默契。

本研究中3種手術方法均能安全完成胸腔鏡下肺葉切除術，其臨床結果無明顯差異。但該研究為回顧性研究，A組僅作為初期過渡性方法使用，故其手術時間較長。雖然3組手術類型比較無統計學差異，但由于A組為研究起始階段，而C組手術難度較高，故這兩組中操作相對容易的下葉切除比例較高，而27例復合肺葉切除均在B組完成。本文未對不同肺葉的具體手術順序進行詳細說明，在熟悉基本操作之后，術者可根據手術習慣和肺裂是否完全來選擇手術步驟。對肺裂不全的患者，最后處理肺裂的逆行切除法可簡化手術操作。初期選擇與開胸手術相同的手術步驟，有助于手術方法的過渡。具體手術方式不應拘謹于手術切口的大小和數目，而應根據手術難度和術者的熟練程度而定。

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