出血性椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

王朝華，謝曉東，程美雄，張昌偉，范 鋒，張紫寅，游 潮，賀 民，孫 鴻，毛伯鏞，劉 翼，李 浩

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川成都 610041)

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，約為1.5/10萬(wàn)，好發(fā)年齡為40歲以上，男性略多于女性［1］。臨床表現(xiàn)多樣，包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、占位效應(yīng)以及頭痛等。其中以SAH最為嚴(yán)重，約占整個(gè)非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的3% ～7%［2］。出血性椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(ruptured vertebral dissecting aneurysms，RVDAs)是指經(jīng)CT或腰椎穿刺證實(shí)為SAH的夾層動(dòng)脈瘤，外科手術(shù)治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高［3］。血管內(nèi)介入治療因其微創(chuàng)、有效、安全及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，正越來(lái)越多地運(yùn)用到RVDAs的治療上來(lái)，但目前圍繞如何保護(hù)血管的通暢性和消除再出血的危險(xiǎn)方面，血管內(nèi)介入治療在手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷、介入材料的選用以及對(duì)不同位置的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法選擇上仍有不同觀點(diǎn)，存在爭(zhēng)議［4］。

我院自2006年3月至2010年3月對(duì)40例RVDAs行血管內(nèi)治療，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2006年3月至2010年3月，我院對(duì)40例RVDAs患者行血管內(nèi)治療。其中男性34例，女性6例，年齡28～76歲，平均年齡47歲。既往有高血壓病史14例，糖尿病史4例，冠心病史3例。所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)性SAH，均經(jīng)CT或腰穿證實(shí)。臨床表現(xiàn)均有頭痛，頸部頭痛21例，眩暈、行走不穩(wěn)9例，視力下降、視物模糊2例，偏側(cè)肢體癱瘓2例，偏身感覺(jué)減退2例，后枕部頭痛、吞咽困難、言語(yǔ)不清及聲音嘶啞4例。Hunt-Hess分級(jí):I級(jí)9例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)5例。

40例患者均行全腦血管DSA檢查。DSA顯示“珠線征”31例，不規(guī)則瘤樣擴(kuò)張3例，“雙腔征”6例。動(dòng)脈瘤部位:左側(cè)椎動(dòng)脈21個(gè)，右側(cè)椎動(dòng)脈19個(gè)。動(dòng)脈瘤與小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)的關(guān)系:PICA 遠(yuǎn)側(cè)14個(gè)，PICA近側(cè)9個(gè)，累及PICA17個(gè)。動(dòng)脈瘤大小:＞7 mm的34個(gè)(7.1～26 mm)，≤7 mm的6個(gè)(4.6 ～7.0 mm)。合并顱內(nèi)其它部位動(dòng)脈瘤6例(后交通動(dòng)脈瘤3例，眼段動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段夾層動(dòng)脈瘤1例)，合并動(dòng)脈狹窄3例。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻下行介入治療，全身肝素化，術(shù)中靜脈泵滴注尼莫地平。所有夾層動(dòng)脈瘤患者均行三維DSA明確動(dòng)脈瘤的形態(tài)特點(diǎn)，精確地測(cè)量瘤頸寬度及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端管腔直徑，及與同側(cè)小腦后下動(dòng)脈距離。根據(jù)夾層動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小及與PICA關(guān)系行內(nèi)孤立術(shù)9例，支架輔助微彈簧圈栓塞20例，雙支架置入4例，覆膜支架置入7例。

1.2.1 內(nèi)孤立術(shù) 對(duì)夾層動(dòng)脈瘤位于PICA開(kāi)口遠(yuǎn)端且對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈供血良好的9例患者采取此方法。通過(guò)指引導(dǎo)管將微導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤腔。然后置入微彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤腔及動(dòng)脈瘤腔近端的部分載瘤動(dòng)脈。

1.2.2 支架輔助微彈簧圈栓塞 對(duì)夾層病變累及PICA或位于PICA近端或偏心性、囊狀動(dòng)脈瘤的20例患者采用此方法。其中8例采用Neuroform支架，先行夾層段血管支架置入，再行彈簧圈填塞。對(duì)部分病例先以微導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤，填入部分彈簧圈后，再釋放支架，然后繼續(xù)填塞彈簧圈。12例應(yīng)用Enterprise支架，采用支架后釋放技術(shù):將支架系統(tǒng)送至載瘤動(dòng)脈夾層病變段，使支架遠(yuǎn)近端至少各超越瘤頸3～5 mm，行血管造影確定支架位置，跨瘤頸緩慢釋放1/3～1/2支架以縮小瘤頸，防止彈簧圈往遠(yuǎn)端動(dòng)脈突出。然后通過(guò)預(yù)先插入動(dòng)脈瘤腔的微導(dǎo)管置入微彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤，最后再?gòu)氐揍尫胖Ъ?，將突入血管腔的微彈簧圈壓入?dòng)脈瘤腔及血管壁。

1.2.3 單純自膨雙支架置入術(shù) 對(duì)于夾層病變累及PICA或位于PICA近端或非偏心性、梭形動(dòng)脈瘤的4例患者采用此方法。

1.2.4 覆膜支架置入術(shù) 對(duì)夾層病變未累及PICA或患側(cè)PICA發(fā)育不良的7例患者采用此方法。術(shù)前3 d給予氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林300 mg/d口服。將Jostent覆膜支架沿微導(dǎo)絲達(dá)到病變處，多角度造影以確定動(dòng)脈瘤頸已被覆膜支架完全覆蓋。在路徑圖下，緩慢充盈球囊至12～14 atm的額定壓力。若支架貼壁或展開(kāi)不良，泄空球囊后仍見(jiàn)造影劑漏入動(dòng)脈瘤腔，再次擴(kuò)張球囊至14～18 atm的壓力，以使覆膜支架貼壁更緊密。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素40 mg皮下注射1 d 2次，3 d后改為口服氯吡格雷75 mg/d，3～6個(gè)月，阿司匹林腸溶片100 mg/d，6個(gè)月;使用覆膜支架者口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，終生。

2 結(jié)果

本組40例患者中，39例患者臨床癥狀均有不同程度改善，無(wú)再出血。隨訪3～24個(gè)月，平均12.4個(gè)月，隨訪方式為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年行臨床隨訪、CTA、MRA或DSA檢查。1例右側(cè)RVDA行覆膜支架置入術(shù)患者，因患側(cè)椎動(dòng)脈非常迂曲且病變段血管嚴(yán)重痙攣，支架置入不成功，術(shù)后1 d患者發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤再次破裂出血死亡。

2.1 術(shù)后即刻結(jié)果

所有病例均無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。20例行支架輔助微彈簧圈栓塞患者中，11例動(dòng)脈瘤致密填塞(栓塞程度達(dá)96% ～100%)，7例動(dòng)脈瘤大部分填塞(栓塞程度達(dá)90% ～95%)，仍有少量造影劑充盈，2例疏松填塞(栓塞程度小于90%)，但有明顯造影劑滯留現(xiàn)象，其中11例支架覆蓋PICA開(kāi)口。9例行內(nèi)孤立術(shù)，術(shù)后造影顯示責(zé)任動(dòng)脈致密閉塞，夾層不顯影，基底動(dòng)脈及雙側(cè)PICA均顯影。4例行雙支架重疊置入，可見(jiàn)造影劑滯留現(xiàn)象，夾層病變顯影變淡。6例行覆膜支架置入術(shù)，夾層病變未見(jiàn)顯示，患側(cè)椎動(dòng)脈及PICA通暢。

2.2 臨床隨訪

在隨訪的39患者中，無(wú)1例死亡，無(wú)再出血及新發(fā)腦梗塞;35例患者完全恢復(fù)正常，3例輕度頭痛，1例左眼視力喪失。

2.3 影像學(xué)隨訪

CT及MRI隨訪:21例患者于術(shù)后行 CT和(或)MRI隨訪，均無(wú)再出血及新發(fā)梗死灶。6例致密填塞患者CT和(或)MRI隨訪夾層未見(jiàn)顯影，8例前述支架輔助彈簧圈大部填塞夾層患者，CT和(或)MRI隨訪5例夾層無(wú)改變，2例瘤體縮小。3例行內(nèi)孤立術(shù)患者CT和(或)MRI隨訪無(wú)新發(fā)梗死灶，夾層內(nèi)有血栓形成。4例行覆膜支架置入術(shù)患者，1年后CTA隨訪，夾層病變未見(jiàn)顯影，支架通暢。

DSA隨訪:8例患者術(shù)后行DSA隨訪，隨訪中所有使用支架患者均無(wú)支架再狹窄。4例行支架輔助彈簧圈栓塞者1年后行DSA隨訪，夾層動(dòng)脈瘤未見(jiàn)顯影，支架通暢;2例行雙支架置入者，DSA示夾層動(dòng)脈瘤瘤體較術(shù)前縮小，但有局部擴(kuò)大突出，其中1例再次于病變處覆蓋一枚支架，另一例尚在隨訪中。2例行覆膜支架置入術(shù)患者一年后DSA隨訪，夾層動(dòng)脈瘤未見(jiàn)顯影，支架通暢。

3 討論

RVDAs由于載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤破裂，常引發(fā)嚴(yán)重的SAH，繼而導(dǎo)致復(fù)雜的神經(jīng)功能損害。CTA、MRA和DSA是診斷RVDAs的主要方法。MRA檢出率低，且假陽(yáng)性率高，對(duì)RVDAs的診斷并不可靠［5］。CTA的診斷敏感性可達(dá)100%，陽(yáng)性和陰性預(yù)計(jì)值分別達(dá)98.5%和98%［6］，成為近年來(lái)動(dòng)脈夾層診斷的主要手段之一。血管造影可以觀察RVDAs的形態(tài)、大小，但更為重要的是顯示夾層動(dòng)脈瘤與PICA的關(guān)系，是診斷的新標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病變部位、嚴(yán)重程度和累及血管壁層次的不同，RVDAs在DSA中主要表現(xiàn)為:串珠征［7］、雙腔征、局部分葉樣膨大或假性動(dòng)脈瘤形成［8-9］。文獻(xiàn)［10-12］報(bào)道 RVDAs的再出血率高達(dá)24%～71.4%。所以一旦確診為RVDAs，必須采取積極的手術(shù)治療或血管內(nèi)治療［13-14］。

在RVDAs的血管內(nèi)治療過(guò)程中，最重要的問(wèn)題在于分清其與PICA的位置關(guān)系。在臨床上最常見(jiàn)的位置關(guān)系有以下幾類:①動(dòng)脈瘤位于PICA起始部;②動(dòng)脈瘤位于PICA起始部近側(cè);③動(dòng)脈瘤位于PICA起始部遠(yuǎn)側(cè)(這一段的載瘤動(dòng)脈多有穿支動(dòng)脈發(fā)出，供應(yīng)腦干及脊髓)。近年來(lái)，隨著血管內(nèi)治療材料學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)治療成為治療RVDAs的首選。目前常用的栓塞技術(shù)主要有4種:① 內(nèi)孤立術(shù)和夾層動(dòng)脈瘤近端閉塞術(shù):血管內(nèi)孤立術(shù)為在夾層段填塞彈簧圈，將RVDAs和載瘤動(dòng)脈一同閉塞，是外科孤立術(shù)的替代治療方法［15］。RVDAs近端閉塞術(shù)通過(guò)在RVDAs近端閉塞載瘤動(dòng)脈，阻斷或逆轉(zhuǎn)夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血流，目的是去除刺激RVDAs生長(zhǎng)或破裂的血流動(dòng)力學(xué)因素，促進(jìn)RVDAs閉塞或愈合［16］。閉塞部位可緊鄰或遠(yuǎn)離RVDAs。但該技術(shù)同時(shí)閉塞了責(zé)任動(dòng)脈，對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全、累及PICA及基底動(dòng)脈者而言可能導(dǎo)致病人因缺乏足夠的血供代償，造成嚴(yán)重并發(fā)癥［17］。我們一般是先行RVDAs彈簧圈致密栓塞，然后再閉塞病變近端部分椎動(dòng)脈，從而防止夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再通。本組9例患者采用該項(xiàng)技術(shù)，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后造影顯示責(zé)任動(dòng)脈致密閉塞，RVDAs不顯影，基底動(dòng)脈及雙側(cè)PICA均顯影。RVDAs內(nèi)孤立術(shù)是健側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育良好，特別是經(jīng)濟(jì)困難的病人重要的治療手段。②支架輔助微彈簧圈栓塞RVDAs技術(shù):支架輔助微彈簧圈栓塞RVDAs保留了載瘤動(dòng)脈，對(duì)側(cè)枝循環(huán)不足、雙側(cè)RVDAs、RVDAs累及基底動(dòng)脈以及術(shù)后腦血管痙攣的嚴(yán)重的病例，避免了閉塞主干血管而導(dǎo)致腦組織缺血的危險(xiǎn)，擴(kuò)大了治療的適應(yīng)癥［18］。但對(duì)于形狀不規(guī)則、累及PICA或擴(kuò)延至基底動(dòng)脈的RVDAs，基于彈簧圈的固態(tài)特性，做到對(duì)RVDAs的致密栓塞仍有很大難度，不能完全避免RVDAs的再出血可能。同時(shí)，栓塞時(shí)應(yīng)隨時(shí)造影，注意PICA的通暢，避免栓塞PICA。本組20例采用該項(xiàng)技術(shù)，均取得了較好的療效，其中11例動(dòng)脈瘤致密填塞，7例動(dòng)脈瘤大部分填塞，仍有少量造影劑充盈。6個(gè)月及1年后隨訪，11例致密填塞患者夾層未見(jiàn)顯影，7例大部填塞夾層患者，5例夾層無(wú)改變，2例瘤體縮小。隨訪結(jié)果顯示:致密栓塞是防止RVDAs術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們認(rèn)為采用支架后釋放技術(shù)能得到更高的致密栓塞率，本組12例采用支架后釋放技術(shù)，均得到致密或者大部分栓塞。③雙支架或多支架置入技術(shù):近年來(lái)，有報(bào)道［20-21］采用雙支架置入技術(shù)治療RVDAs。雙支架置入技術(shù)是將兩個(gè)支架先后釋放于動(dòng)脈瘤瘤頸處的載瘤動(dòng)脈內(nèi)，使支架完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸。由于雙支架套疊在一起，使支架網(wǎng)孔的密度增加，當(dāng)血流通過(guò)支架網(wǎng)孔而流入或流出動(dòng)脈瘤時(shí)，會(huì)將瘤內(nèi)的渦流改變?yōu)閷恿?，從而使?dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，誘發(fā)瘤體內(nèi)血栓形成［19］。Bharat等［20］采用冠狀動(dòng)脈 AVE雙支架(Medtronic，美國(guó))治療RVDAs，術(shù)后造影顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞。隨著顱內(nèi)支架Neuroform運(yùn)用于臨床，Ahn等［21］報(bào)道采用自膨式Neuroform雙支架置入病變動(dòng)脈內(nèi)，使基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤完全閉塞。本組4例患者采用該項(xiàng)技術(shù)，術(shù)中即刻造影結(jié)果顯示瘤腔仍顯影，但血流速度均不同程度減緩;隨訪患者均未發(fā)生再次破裂出血，其中2例DSA隨訪結(jié)果顯示:夾層病變局部擴(kuò)大，瘤體較術(shù)前縮小。其中1例加用另一枚支架覆蓋，目前情況正在隨訪中。該項(xiàng)技術(shù)對(duì)血管內(nèi)膜化的影響，仍有待進(jìn)一步研究。④覆膜支架置入術(shù):血管內(nèi)覆膜支架的應(yīng)用是以一層膜狀物理屏障阻止血液流入動(dòng)脈瘤腔，在保持載瘤動(dòng)脈通暢的同時(shí)迅速隔離病變，促進(jìn)病變內(nèi)部的血栓形成從而達(dá)到治療目的。這種技術(shù)使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，血栓機(jī)化，體積縮小，能減輕動(dòng)脈瘤體的占位效應(yīng)。目前臨床一般采用的是Jostent覆膜支架，其優(yōu)點(diǎn)是生物相容性較好、血栓并發(fā)癥少、擴(kuò)展性較好以及較薄的被膜，其多微孔結(jié)構(gòu)可減少細(xì)胞擴(kuò)散，阻止血小板聚集、炎癥細(xì)胞移動(dòng)，從而降低了血管狹窄的可能性。Chiaradio等［22］應(yīng)用覆膜支架治療椎動(dòng)脈顱內(nèi)段已破裂的夾層動(dòng)脈瘤，獲得良好療效。He等［23］報(bào)道應(yīng)用覆膜支架治療6例 RVDAs，其中5例支架成功釋放者均獲得了很好的療效。覆膜支架的主要缺陷是要閉塞它所覆蓋范圍的分支小血管，當(dāng)有重要血管分支或穿支時(shí)，將其封閉有可能造成嚴(yán)重的后果;覆膜支架用于顱內(nèi)血管時(shí)的另一缺陷是其有限的順應(yīng)性和較差的游走性，而顱內(nèi)血管迂曲復(fù)雜，其周圍缺少組織的支撐和包繞，加大了推送的難度及對(duì)血管損傷的可能性。本研究中應(yīng)用Jostent覆膜支架治療7例RVDAs患者，6例成功置入，復(fù)查造影顯示夾層動(dòng)脈瘤完全消除并保持載瘤動(dòng)脈暢通;1例因患側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈非常迂曲且病變段血管嚴(yán)重痙攣，支架未能成功置入，術(shù)后1 d患者發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤再次破裂出血死亡。覆膜支架在神經(jīng)介入治療中的應(yīng)用盡管尚處于初始階段，但已經(jīng)展現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)越性，隨著相關(guān)理論研究的深入、應(yīng)用技術(shù)的提高和新材料工藝的進(jìn)步，覆膜支架在腦血管疾病中的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。

綜上，血管內(nèi)治療是RVDAs的理想的選擇，治療方案應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、RVDAs的部位、形態(tài)及其與周圍分支的關(guān)系而確定。

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