慢性病管理中的雙向轉診機制

羅 秀

(川北醫學院預防醫學系，四川南充 637000)

隨著社會經濟的不斷發展，城鎮化、老齡化進程不斷加快，我國慢性病發病人數快速上升。以心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和肺癌為主的慢性病已經成為我國人群健康的頭號威脅，在死因構成中，慢病所占比例超過80%。面對日益嚴重的慢性病流行趨勢，如何有效防控慢性病，是我們面臨的新的挑戰。

新一輪醫療改革把高血壓和Ⅱ型糖尿病的管理納入了國家基本衛生服務的范疇，顯示了國家對慢性病防控的重視。社區醫療機構是承擔初級衛生保健(primary health care，PHC)和實施基本公共衛生服務的主要場所。已有的經驗證明，有效發揮社區衛生服務機構的作用對慢性病的防控有重要意義。本文從慢性病管理的基本涵義出發，探討雙向轉診制度在慢性病管理中的實現機制。

1 慢性病與慢性病管理

1.1 基本概念

慢性非傳染性疾病由一系列慢病構成，包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、精神病和糖尿病，其特點為潛伏期長、病程長，并會導致患者功能衰弱或喪失。我國慢性病的主要危險決定因素包括飲食習慣(如飽和脂肪攝入多，食鹽攝入多，蔬菜和水果攝入不足)、不健康行為(吸煙、體內運動過少)以及城市化帶來的污染加劇。人口老齡化也是慢病負擔加重的一個主要原因［1］。

慢性病三級防控包括針對病因的一級預防、臨床前期預防和臨床預防。其中，針對社會、心理、行為等的一級預防已經成為慢性病預防的重點，健康促進是重要手段。

慢性病管理是以慢性病發展的自然過程為基礎的綜合的、一體化的衛生保健體系，其特點是以人群為基礎，重視慢性病發展的全過程［2］(高危因素的管理，患病后的臨床診治、保健康復，并發癥的預防與治療等)。

1.2 慢性病管理的現狀

在全球范圍內，幾乎所有國家都致力于在初級保健場所提供慢性病的診療服務［3］，這是由社區衛生服務的可及性、連續性、綜合性等特點所決定的。從上個世紀70年代開始，包括我國在內的諸多國家陸續開展了以社區為基礎的慢性病干預項目并積累了豐富的經驗［2］。芬蘭的北卡項目是最早通過社區進行慢性病管理的成功案例，我國開展的糖尿病、高血壓等慢性病的社區管理項目，也取得了較好的效果［4－5］。

2 雙向轉診制度

2.1 雙向轉診制度的基本內涵

雙向轉診制度是根據患者病情需要而進行的上下級醫療機構間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程，分為縱向轉診和橫向轉診兩種形式。其中，社區衛生機構與醫院之間的縱向轉診對發揮各級醫療機構的不同功能、合理配置衛生資源，降低醫療費用，減輕患者負擔有重要意義，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的有效途徑。

2.2 雙向轉診制度的實施現狀

盡管國家已經明確提出要“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”，但從目前全國各地開展社區醫院雙向轉診的實踐來看，效果并不理想［6］，雙向轉診出現了“腸梗阻”現象，即出現轉上容易轉下難，甚至是“雙向轉診零病例”的現象［7］。來自醫療服務的提供方、需方以及政策因素的原因，均可以影響到轉診行為。另外一個重要因素則是“轉診行為的變異性”。即使在嚴格執行轉診的英國NHS體系中，研究［8］也顯示實際上的轉診并不是標準化的或整齊劃一的，而是因人而異，不同全科醫生之間的轉診服務變異很大，被轉診患者所接受的專科和醫院服務的變異也很大。因此，統一轉診標準，建立適當的轉診路徑，對促進雙向轉診有重要意義。

3 慢性病管理中的雙向轉診

基于社區為基礎的慢性病管理是慢性病三級預防理論在社區的具體實踐，是融預防、醫療、保健、康復、健康教育于一體的綜合性疾病管理模式，包括:危險因素的預防與控制;以普查、定期體檢和高危人群的重點監護等手段，實現慢病的早發現、早診斷、早治療;針對慢性病患者，開展日常監測，進行規律性藥物治療、生活方式與行為方式的指導;開展慢性病的社區康復、預防與并發癥治療。

社區作為慢性病防控的初級服務機構和主要場所，在切實發揮“守門人”功能的同時，還應該認識到慢性病防控是一項長期的、復雜的、專業性很強的工作，需要專業技術人員的指導和來自綜合性醫院的技術支持。因此，建立醫院與社區間的雙向轉診，在慢性病社區管理中有著積極意義。

3.1 慢性病雙向轉診的實現基礎

作為衛生服務的提供方，社區是慢性病管理的主要場所，最接近社區成員，掌握著社區成員的基本健康信息，可及性最強;由全科醫生、社區護士、康復保健醫師等組成的社區衛生服務機構，具備開展慢病管理的專業能力。因此社區衛生服務機構能夠承擔慢性病管理工作，包括危險因素干預、高危患者篩查、指導患者規律治療、行為生活方式指導、康復治療等。綜合性(或專科)醫院，擁有完善的醫療設備和高水平的專業技術人才，在慢性病的診斷、治療方面都有絕對的優勢。將雙方的專業優勢與服務的便利性相結合，是實現雙向轉診的基礎。

3.2 慢性病雙向轉診的實現途徑

3.2.1 統一轉診標準 確定一個相對統一的轉診標準，是開展慢性病轉診的前提。目前，我國社區人群常見的慢性病主要包括高血壓、Ⅱ型糖尿病、腦卒中和冠心病。既有的研究基于疾病的特點、臨床表現、診斷標準等提出了不同的轉診標準，即使對同一疾病，也可能會由于各自的考慮而存在不同的標準。但共同的是，轉診的標準均包括上轉和下轉兩個方面。

《2012年度腦卒中高危人群篩查和干預項目技術方案》明確了腦卒中的轉診標準:基層醫療衛生機構在醫院指導下開展社區/鄉鎮腦卒中高危人群初篩、評估，對篩查出的疑似腦卒中、短暫性腦缺血發作或頸動脈狹窄≥50%(均規定了統一的診斷標準)的患者，轉診到基地醫院進行規范化診療;治療結束后，轉至社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院，開展定期隨訪和規范化干預管理。但這僅僅針對篩查發現的高危患者，對患者在治療過程中，出現哪些體征或癥狀應該及時轉診，還缺乏相應的標準。而且，對其他幾種常見慢性病，我國目前還缺乏相應的轉診指南。

北京市方莊社區衛生服務中心開展的“腦卒中雙向轉診模式的探索”［9］、上海市曹楊街道社區衛生服務中心開展的“醫院－社區糖尿病雙向轉診模式的探索”［10］，北京復興醫院與下屬社區衛生服務中之間開展的“城市社區高血壓轉診機制研究”［11］，對如何在社區與醫院之間進行慢性病患者的轉診提供了實踐參考。梁萬年［12］的“城市社區四種常見慢性病臨床路徑和雙向轉診機制的建立及應用評價研究”更是從理論和實踐方面進行了深入的探討和研究，為我們提供了很好的借鑒。相關部門應結合上述的實踐經驗，盡快制定相應的轉診標準。3.2.2 制定慢病管理臨床路徑 除了統一轉診標準，在社區和醫院場所，統一疾病治療路徑，建立常見慢病的臨床路徑，對明確轉診條件和轉診時機也是十分必要的。

慢性病管理中的臨床路徑，包括社區照顧途徑和專科診療途徑。以高血壓為例，社區照顧途徑包括:建立健康檔案和隨訪復查，對低、中、高危對象進行差異化管理，明確轉診(上轉)條件。專科診療途徑包括:專科檢查、血壓分期、靶器官受累程度評價和臨床治療。經治療至一定情況，則下轉至社區，而下轉的標準會依據患者是否有靶器官受累、并發癥等有所區別［12］。

3.2.3 轉診的流程 在統一轉診標準、規范臨床路徑的基礎上，在上轉和下轉中，轉診的途徑均以持單轉診為主，即憑社區醫生或專科醫生開具的轉診單，對符合轉診條件的患者進行轉診。如社區有專科醫生定期出診，可以由專家直接進行轉診;建立了遠程信息系統的，可以進行專家會診，對符合條件者及時轉診;對急重癥患者可以通過綠色通道進行緊急轉診。

3.3 慢性病雙向轉診的制度保障

隨著國家對包括社區衛生服務機構在內的基層醫療體系的不斷建設，社區衛生服務機構在綜合醫院的支持下，完全有能力實現對慢性病的有效管理。作為其重要環節之一的雙向轉診制度，除了依靠社區本身的力量外，還需要政府和相關主體的共同努力，才能實現。

首先，政府應通過政策引導，逐步實現社區首診制，規范患者就醫行為。第二，加強社區衛生建設，增加投入，開展多種形式的社區衛生服務人員培訓，提高社區衛生人員業務水平;建立社區人才培養機制，鼓勵醫學生到社區服務。第三，通過改革保險支付方式，引導患者到社區就醫。第四，建立激勵機制，鼓勵醫院與社區之間開展慢病的雙向轉診，提升社區的慢性病管理能力。

4 挑戰和機遇

實踐證明，在醫院與社區之間開展慢性病雙向轉診，有利于節約慢性病的院前時間［13］，提高慢性病的管理效果，推動社區慢性病管理團隊的建設，提升社區衛生服務機構的服務水平［9－10］。面對我國日趨嚴峻的慢性病流行趨勢，提高慢性病防控能力，降低慢性病的經濟負擔，是刻不容緩的任務。

當前，我國的醫療改革正處于不斷深化和推進階段，國家對基層醫療體系建設和基本公共衛生服務投入的增加，為我們開展社區慢性病防控提供了契機。要充分發揮社區在慢性病防控中的作用，建立社區與醫院之間的慢性病雙向轉診制度，促進衛生資源的合理利用，降低醫療費用，規范慢性病治療，提高人群健康水平。

［1］ 世界銀行.創建健康和諧社會，遏制中國慢性病增長［R］.世界銀行人類發展部東亞及太平洋地區，2011－07－26

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［7］ 陳 倩.“雙向轉診零病例”的原因分析及對策［J］.中國全科醫學，2008，10(11):1734 －1735

［8］ 楊 輝.社區醫生的轉診服務—我們還不知道什么［J］.中國全科醫學，2009，12(2):184 －186

［9］ 劉秀梅，賈鴻雁，吳 浩.社區團隊服務中腦卒中雙向轉診模式的探索與實踐［J］.中國全科醫學，2011，14(11):3193－3194，3197

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［12］梁萬年.城市社區四種常見慢性病臨床路徑和雙向轉診機制的建立及應用評價研究［D］.北京:中國協和醫科大學，2003.9－12

［13］李 菁，杜雪平，錢 寧，等.城市社區四種慢性病應用雙向轉診臨床路徑的院前時間評價［J］.中國全科醫學，2005，8(4):297－298