中西醫結合圍手術期治療老年甲狀腺疾病的作用

韋興中，高曉潔，王克凈，嚴 妍

(1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院肝膽腺體外科;2.廣西中醫藥大學，廣西南寧 530001)

隨著老年人口的增長，老年甲狀腺疾病也日漸增多。不同于年輕人，老年患者發病多較隱襲，臨床癥狀不典型，且多以其它疾病就診而導致誤診，臨床以誤診率高、合并癥多為特點，手術風險較大［1］。如何加強圍手術期治療是決定手術成功與否及減少并發癥的關鍵。我院2000年1月至2010年12月對368例老年甲狀腺疾病患者通過圍手術期的中西醫結合治療后行甲狀腺外科手術，提高了治療效果，縮短了患者的住院時間，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組368例均為60歲以上(平均年齡67.5歲)的老年患者，男性122例、女性246例。病程11 d～35年，平均5.8年。住院天數12～64 d，平均15.2 d。全部患者術前均經影像學、實驗室檢查、甲狀腺功能測定等檢查結合患者癥狀體征情況，必要時結合穿刺細胞學以明確診斷，其中結節性甲狀腺腫143例，甲狀腺腺瘤114例，甲狀腺惡性腫瘤18例，原發性甲狀腺功能亢進癥49例，毒性結節性甲狀腺腫44例。

1.2 并存病

本組病例中346例有不同程度的1種或多種重要器官并存病，僅22例只存在甲狀腺疾病。其中合并有冠心病的124例，合并高血壓103例，合并糖尿病33例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘18例，合并腦血管意外后遺癥7例，合并甲亢合并心臟病31例，合并重癥肌無力8例，合并周期性麻痹5例，合并皮肌炎4例，合并病毒性肝炎13例，合并兩種以上的13例。

1.3 治療方法

1.3.1 術前評估與準備 術前除一般檢查外，還進行血糖、血脂、心肺功能、肝腎功能和凝血機制檢查，請外科、內科相應專科及麻醉科醫師會診，對患者資料進行全面分析和評估，并對并存病作相應處理。根據病情的不同，術前采取不同的方法對癥治療。常規術前舌下含服硝酸甘油以減輕心臟前后負荷，降低心肌耗氧。老年患者氣血虧虛，予中藥八珍湯［2］(當歸(酒拌)10 g、川芎5 g、白芍藥8 g、熟地黃(酒拌)15 g、人參 3 g、白術(炒)10 g、茯苓 8 g、炙甘草5 g)。每日1劑，水煎，分3次服，調補氣血。同時予術前維生素C、ATP、輔酶A等能量合劑、參麥等以補充營養及加強能量儲備。有糖尿病的空腹血糖控制在8 mmol/L左右。有高血壓的繼續服用術前降壓藥和量，維持血壓的穩定。甲亢患者術前服用盧戈氏液控制甲亢癥狀。甲亢合并心臟病患者予術前1～2周服用棗仁定志湯［3］加減(炒棗仁30 g、川芎 10 g、知母 12 g、甘草 6 g、茯苓 15 g、遠志 9 g、石菖蒲 15 g、玄參 10 g、夏枯草 30 g、生龍牡30 g、丹參18 g);如患者心率快，可加用心得安，我們認為老年甲亢患者服用心得安應非常謹慎，盡量不超過60 mg/d水平;房顫者加服洋地黃，甲心病合并心力衰竭的，需臥床控制，予低鈉飲食，予強心利尿及血管擴張藥，待癥狀基本穩定(心率正常范圍、基礎代謝率下降至+20%以下、情緒穩定、體重增加等)，服用盧戈氏液10滴/次，每天3次，連用7～10 d，并加強術前肺功能鍛煉(吹氣球等)，圍手術期給予肌苷、丹參或參麥注射液等營養心肌藥物，使心功能達到Ⅰ～Ⅱ級，才可進行手術。術后繼續服用八珍湯(合并甲亢心臟病的服用棗仁定志湯)7 d。

1.3.2 術式選擇 對所有結節性甲狀腺腫、原發甲亢、合并甲亢心臟病的全部在頸叢麻醉或插管全麻下行雙側甲狀腺次全切除術，老年人甲低發生率高，這與老年人甲狀腺開始萎縮有關［4］。所以我們認為對于老年甲亢手術腺體殘留應多于青年人，正常腺體殘留量為8～10 g可有效預防甲低的發生;甲狀腺腺瘤的在頸叢麻醉或插管全麻下行患側葉次全切除術;懷疑為惡性腫瘤的予術中送快速冰凍病理，如證實為惡性腫瘤，可行甲狀腺癌改良根治術，其中9例淋巴結腫大者，行功能性頸淋巴結清掃術。

1.3.3 術后檢測與處理 術后24 h應監測心肺功能，少數患者視病情延長監測時間。常規吸氧及床邊備氣管切開包，作好應急搶救的準備。維持水電解質平衡，加強對心肺等重要臟器功能的支持。老年人往往血壓偏高或本身有高血壓病，術后要注意血壓的變化，防止血壓過高致腦出血等并發癥，加上由于手術的刺激，術前糾正的心律失常，可能會再度出現，應將術前的治療措施繼續在術后應用。同時服用“八珍湯”更可及時補益術中損耗之氣血，以奏“正氣存內，邪不可攻”之效。甲亢患者術后由于氣管受到刺激，支氣管分泌增加，且痰多，而老年人體質較弱無力咳痰，若同時合并有肺部疾患，就很容易引起肺部感染。在常規應用抗感染藥的同時，配合使用中藥傳統經驗方六君子湯(人參9 g，白術9 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，陳皮3 g，半夏 4.5 g)，益氣健脾，燥濕化痰，應用祛痰的藥物時，要注意保護胃黏膜，因為老年人的胃黏膜很容易受到損害，而此六君子湯共奏化痰、護胃之效。對于合并糖尿病、肝功能差者，同樣將術前的措施延及術后使用，直至渡過圍手術期。

2 結果

本組患者無圍手術期內死亡，圍手術期發生手足抽搦6例，嗆咳2例，均于術后1周恢復正常。喉上神經內側支損傷2例，無喉返神經損傷，無抽搐、無術后出血，均不需輸血。術中氣管痙攣3例。全組未出現甲亢危象。術后出現肺部感染5例，對癥治療后緩解。隨訪351例，失訪17例，歷時1～3年。無甲亢復發，但術后15 d～3個月出現甲狀腺功能低下(甲低)共4例，經治療后可功能代償而停用甲狀腺片3例，余1例需長期服用甲狀腺片。甲狀腺癌根治術18例，術后長期服用甲狀腺素片，術后3年內死亡7例，2例死于甲狀腺癌轉移，5例死于其它疾病或自然死亡。其中甲狀腺良性疾病治愈率達100%，惡性腫瘤3年生存率達90%。

3 討論

隨著社會人口的老齡化，老年人的患病率逐漸增加［5］。老年人臟器老化，消化吸收功能下降，代謝降低，免疫力下降而引發全身多發疾病，心腦血管、糖尿病等慢性疾病又是甲狀腺外科治療的一大難題。為此在處理老年外科疾病時，必須認真評估患者身體狀況，注意術前、術中及術后的每個治療環節，采取相應的安全措施，以便能夠安全順利地康復。根據老年患者的疾病特點，及時改善患者心肺功能，控制血壓、血糖、血脂，改善營養狀況，糾正低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂與酸堿平衡失調，從而為手術準備打下良好的基礎。同時，提高外科醫師的技術水平和對加強臟器功能衰竭的防治是提高老年患者甲狀腺手術成功率的重要環節［6］。

老年人多有氣血兩虛的特點，老年患者在甲狀腺疾病上往往表現出多虛多瘀，因虛至瘀的病理機制［7］。為改善病人營養狀況，我們采用“八參湯”加減予病人服用。方用參、術、苓、草補脾益氣，歸、芍、地滋養心肝，加川芎入血分而理氣，則歸、地補而不滯，加姜、棗助參、術入氣分以調和脾胃。全劑配合，共收氣血雙補之功。另外，甲狀腺血供豐富，對于高血壓患者，術前根據患者血壓情況和降壓藥的藥理作用合理選擇降壓藥，多數人主張舒張壓控制在105～112 mmHg以下，收縮壓控制在正常年齡段標準范圍內手術，但應避免過于降壓［8］。對于有肺部疾病的患者除積極治療原發疾病外，還應鼓勵患者鍛煉肺功能，以便能更好的耐受手術。糖尿病患者術前應飲食控制血糖，并定期監測血糖變化，如血糖控制情況欠佳，可應用胰島素控制血糖，必要時請內分泌科會診控制血糖。對伴有甲亢性心臟病可參照祖國醫學心悸、胸痹、不寐等病之心虛膽怯、心陰不足證辨治。大量藥理實驗證明:中藥“棗仁定志湯”對甲亢性心臟病屬心膽虛怯、心陰不足之證確有良效，其對中樞神經確有鎮靜和催眠作用，能抑制其過度亢進和興奮的神經細胞活動，使之恢復平靜，川芍、丹參、葛蒲等能擴張冠脈，增加血供，提高心肌抗缺氧能力，調整心律龍骨、元參、遠志、盲蒲等亦有鎮靜、抗驚厥及抑制興奮的作用，而中藥對人體副作用少，故此中藥方可用于甲亢性心臟病老年患者。老年人在體質虛弱的情況下行手術治療，氣虛癥狀進一步加重，脾氣虛弱不能推動津液運化，易導致痰濕阻滯，此時采用益氣化痰方“六君子湯”，治標同時不忘固本，從根本上解決了老年人體質較弱無力咳痰，痰多進一步阻礙氣機的問題。

而針對老年甲亢的患者，其患病率在0.5%～6.0%之間，女性為男性的4～5倍［9］;毒性多結節性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫、醫源性甲亢和毒性甲狀腺腺瘤是其主要病因;其臨床表現具有特殊性和不典型性，極易誤診、漏診;重度甲亢伴有壓迫癥狀的老年患者宜手術治療［1］，鄭少峰等［10］回顧性分析182例60歲以上甲亢患者外科治療的臨床資料，提示老年甲亢中繼發性甲亢發生率高，手術治療是必要的。因此對于老年性甲亢患者，完善術前相關常規檢查，針對甲亢引起的機體功能改變應積極處理，以提高甲狀腺手術的成功率。

老年患者的各器官功能、基礎疾病、代謝狀況、免疫力、心理方面雖然存在一定程度的退變，手術治療存在相對較高的風險，但如果加強老年患者圍手術期的治療，充分做好圍手術期的工作，積極處理伴隨疾病，術后密切觀察病情變化，對老年患者施行甲狀腺手術仍是安全的。

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