92例青壯年糖尿病臨床分析

陶文玉，李奕平，徐 凡

（云南省第二人民醫院內分泌科，昆明 650021）

糖尿病是以慢性高血糖為特征的由多種原因引起的代謝紊亂癥候群［1］。全球糖尿病的發病率近年來急劇增加［2］，發病人群年齡構成逐漸變化，尤其青壯年患者逐漸增加，認識不同年齡段糖尿病患者臨床特征，為患者早期診斷和防治提供可能的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按1999年世界衛生組織診斷標準，對本科2009年12月至2012年1月收治的青壯年糖尿病患者92例臨床特征進行分析。其中男58例，女34例；年齡18～45歲，平均（32.0±13.7）歲；初診70例（76.1%），復診22例。

1.2 方法 對患者糖尿病分型、就診主訴、合并癥或并發癥、家族病史、體質量指數（BMI）、腰臀比（WHR）、入院血糖和糖化血紅蛋白、空腹和餐后2hC肽水平、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）和胰島細胞胞質抗體（ICA）、眼科檢查結果、出院降糖治療方案等錄入Excel制表，進一步統計分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件，計量資料用進行描述，計數資料以構成比表示。

2 結 果

2.1 糖尿病分型 1型糖尿病（T1DM）10例（10.8%），年齡18～34歲，其中男3例，女7例；2型糖尿病（T2DM）78例（84.8%），年齡21～45歲，其中男53例，女25例，其中糖尿病合并妊娠者2例；糖耐量減低（IGT）男性2例；妊娠糖尿病（GDM）2例。

2.2 就診主訴 T1DM主訴“三多一少”1周到半年8例，其中糖尿病酮癥（DK）6例，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2例；發現血糖升高半日至2日2例，均無DK，其中1例因糖尿病眼病就診，另1例因尿路感染就診；初次就診者共7例。T2DM主訴“三多一少”3日至6年42例，其中DK和DKA 27例；體檢或其他合并癥或并發癥就診發現血糖升高半日至3年36例，其中DK 5例；初次就診者59例。IGT和GDM均為體檢發現血糖升高后初次就診者。

2.3 合并癥或并發癥 T1DM并發紅斑狼瘡及甲亢各1例（女性），合并尿路感染和慢性腎功能不全氮質血癥期各1例，并發周圍神經病變和胃腸道疾病各2例，合并呼吸道感染3例。T2DM合并甲亢1例（男性）、急性膽囊炎1例、并發糖尿病腎病微量蛋白尿期至慢性腎功能不全氮質血癥期5例、合并尿路感染11例、高血壓15例（男9例）、呼吸道感染22例、并發周圍神經病變24例、合并血脂代謝紊亂33例（男21例）。

2.4 家族病史 T1DM有1例母親有糖尿病，另9例無糖尿病家族史。T2DM 29例有糖尿病家族史，其中單母親有糖尿病者12例，有高血壓家族病史27例。

2.5 BMI T1DM 女性BMI在16.3～20.8kg／m2，男性在22.0～25.0kg／m2。T2DM患者肥胖24例，其中男18例；BMI在25.0～＜30.0kg／m2、WHR在0.88～1.02 13例，其中男10例，年齡19～45歲；BMI≥30.0kg／m2、WHR 在0.94～1.36 11例，其中男8例，年齡30～39歲。IGT 2例男性的BMI各為32.0、40.1kg／m2。

2.6 入院血糖和糖化血紅蛋白 T1DM入院時有8例患者血糖大于20.0mmol／L，次日靜脈空腹血糖9.6～17.7mmol／L，糖化血紅蛋白平均為（10.98±4.49）%；T2DM入院血糖6.1～33.8mmol／L，次日靜脈空腹血糖5.9～16.1mmol／L，糖化血紅蛋白平均為（10.41±4.98）%。

2.7 C肽和ICA T1DM中既往已確診的1例患者中，僅住院5d自動出院未做，其他9例均行C肽和胰島細胞抗體檢查，空腹C肽值平均（0.29±0.13）ng／mL，餐后2hC肽值平均（0.42±0.18）ng／mL；GAD-Ab或GAD-Ab和ICA陽性者7例，另2例結合癥狀、家族史、BMI、C肽等結果，最后診斷T1DM。T2DM中55例行C肽，41例行ICA檢查，空腹C肽值平均（3.51±2.94）ng／mL，餐后2hC肽值平均（28.42±17.91）ng／mL；GAD-Ab或GAD-Ab和ICA陽性者7例，但結合癥狀、家族史、BMI、C肽等結果，最后診斷T2DM。

2.8 眼科檢查結果 T1DM中3例合并眼病，其中糖尿病視網膜病變（DR）2例；雙眼早發性白內障1例，其同時合并慢性腎功能不全氮質血癥期。T2DM中20例合并眼病，其中眼底動脈硬化和DRⅠ期8例，1例同時并發糖尿病腎病微量蛋白尿期；DRⅡ期5例，其中1例同時并發雙眼白內障；DRⅢ～Ⅳ期3例，其中1例同時并發糖尿病腎病臨床蛋白尿期；DRⅣ期1例。雙眼青光眼2例，雙眼并發性白內障1例。IGT中1例有眼底動脈硬化，GDM中無眼病并發癥。

2.9 出院降糖治療方案 T1DM和GDM均用胰島素治療。IGT中1例使用二甲雙胍片，另1例使用GLP-1類似物聯合二甲雙胍片治療。T2DM中使用胰島素和（或）聯合口服降糖藥者51例，單用口服藥者21例，使用GLP-1類似物聯合二甲雙胍片治療6例，血糖基本平穩后出院。

3 討 論

據目前統計資料顯示，我國T2DM初診患者年齡逐漸呈現年輕化趨勢［3］。本文92例青壯年患者中，初診共70例（76.1%），IGT和GDM均為初次就診者。本文與目前調查一致，T1DM仍顯示明顯的糖尿病癥狀和酮癥傾向（各占T1DM的80.0%），BMI較低，尤其女性還存在低BMI。T2DM仍是青壯年糖尿病的主要人群，共78例（84.8%），起病隱匿，有糖尿病癥狀和酮癥發生率分別為45.7%和29.3%，其中近1／3患者合并肥胖，尤其男性肥胖更顯著。研究顯示肥胖不僅可因為游離脂肪酸濃度的升高，直接導致胰島素抵抗（IR），而且還可抑制胰島β細胞分泌和胰島素異常表達，加速β細胞的凋亡，從而誘發IGT或糖尿病發生［4］。IR可認為是高血壓、糖尿病等代謝綜合征的共同土壤，同時高血壓也被認為是糖尿病的危險因素，其和IR具有重要的交互關系，共同促進代謝綜合征和心血管疾病的發生、發展［5-6］。因此即使對相對年輕的青壯年糖尿病患者，也需盡可能評估相關代謝指標，本文中統計發現合并高血壓15例，其中男9例；合并血脂代謝紊亂33例（35.9%），均為T2DM，其中男21例。本文按照2002年西太平洋世界衛生組織確定的亞太地區肥胖診斷標準：以BMI在23.0～24.9kg／m2為超質量，≥25.0kg／m2為肥胖標準，以WHR代表中心肥胖的簡易評價指標［7］，統計發現T2DM中肥胖者24例（26.1%），男18例，其中輕度肥胖10例，年齡19～45歲；重度肥胖8例，年齡30～39歲，提示青壯年糖尿病男性患者可能更存在IR。本文T2DM患者中仍以男性比例較高，其中男∶女（53∶25）為2.12∶1，可能與以上代謝指標紊亂有關，提醒更需關注男性青壯年，例如對有高血壓、糖尿病家族史陽性、血脂紊亂、超質量、感染等提示糖尿病發病風險增加的高危人群定期體檢［8］，早期干預肥胖，因已有證據顯示BMI與IR相關，肥胖可導致IR，隨著體質量減輕，胰島素敏感性可不同程度的改善，直接、間接或協同地引起不同程度IR減輕［9-10］，從而延緩高血壓、糖尿病等代謝綜合征的發生。

國內外已公認糖尿病是一種多基因遺傳的異質性疾病，尤其T2DM有一定的家族聚集和遺傳傾向，本文統計發現T2DM 29例有糖尿病家族史（31.5%），其中母親遺傳概率較高，單母親有糖尿病者12例（占29例中的41.4%），但待需大規模的調查研究數據和基因組學進一步證實。糖尿病作為一組由遺傳和環境相互作用所致的臨床綜合征，有些患者發病時年齡較大，胰島功能呈漸進性破壞，許多研究認為胰島細胞自身免疫損傷相關抗體陽性者的C肽水平相對較低，隨著時間的進展，其胰島細胞破壞速度也加快。作為胰島細胞自身免疫損傷的免疫標志物的血清中的GAD-Ab、ICA等胰島自身抗體［11］，在大部分T1DM患者可有高濃度的持續陽性表達，尤其GAD-Ab更有價值，但在部分T2DM發病過程中也可存在這些免疫損傷標志物［12］，本研究發現T1DM患者空腹和餐后2h C肽平均水平處于胰島β細胞功能衰竭破壞水平，GAD或GAD和ICA陽性率較高（占T1DM的77.8%），存在自身免疫損傷；T2DM患者空腹和餐后2hC肽平均水平提示β細胞仍存一定功能，但GAD或GAD和ICA陽性仍有7例，結合癥狀、家族史、BMI、C肽等結果，綜合判斷最后診斷T2DM。還值得注意的是有相當高的比率在體檢或其他合并癥或并發癥就診時發現血糖高（45.7%）。T2DM中占39.1%，而且并發DK和DKA 27例（29.3%），癥狀隱匿但也隱藏危險。T1DM和T2DM入院時血糖均甚高，次日靜脈空腹血糖和糖化血紅蛋白也較高，部分已有眼病（T2DM中占25.6%）、腎病和神經病變等并發癥，說明本文研究的青壯年組糖尿病診斷可能滯后，其病程可能許久，從而提示對青壯年糖尿病的早發現、早治療很重要，尤其需對40歲前起病的早發組，以減輕體質量和積極保護β細胞功能作為一重要的治療靶點［13］。該年齡段的亞健康狀態患者往往自以為或被認為是體力充沛強壯者，往往無暇顧及保健。因為除在日常生活快餐高熱量攝入過多外，現代社會節奏偏快、久坐生活方式缺乏運動、工作心理壓力增大，可能通過影響激素水平和神經信號，進一步影響胰島素敏感性和免疫系統功能［14］，從而對糖尿病的發生有一定推動作用。

青壯年糖尿病患者應該選用何種降糖方案目前尚無統一標準，根據教科書和指南T1DM、GDM、糖尿病合并妊娠是胰島素的適應人群，本文統計中該人群均及早使用胰島素治療。同樣遵循臨床工作指南，本文2例IGT和超質量的T2DM均使用二甲雙胍片或聯合GLP-1類似物治療控制BMI，其他T2DM患者使用胰島素或（和）聯合口服降糖藥者51例（55.4%），及早防治酮癥加重和保護胰島β細胞功能。Balasubramanyam等［15］報道，對以酮癥起病的糖尿病患者，酮癥消除后β細胞功能的修復要優于傳統的自身抗體消除，一旦β細胞功能喪失，無論自身抗體是否陰性或陽性，均需及早胰島素治療。提示對于青壯年DK患者是否需盡早和較長期胰島素治療，監測胰島β細胞功能比監測ICA更為重要。

通過以上復習文獻和討論分析，青壯年糖尿病患者中，大部分為初診患者，而且相當高的比例無糖尿病癥狀，但已經合并或多或少、或輕或重的神經和血管等，故應普及糖尿病知識教育，加強高危人群的篩查，提高青壯年尤其對男性糖尿病患者的檢出率，及早診斷和治療，從而改善糖尿病總體人群的控制水平。通過生活方式甚至某些藥物干預各種代謝指標，保護β細胞，防止和延緩各種急慢性并發癥的發生、發展。

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