全胸腔鏡下心臟手術體外循環管理體會

廖祥麗，鐘前進，陳建明，范士志，李志平，沈 誠，胡義杰，雷 鈞

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所心血管外科，重慶 400042）

隨著腔鏡技術的快速發展，胸腔鏡體外循環（ECC）心臟手術相繼在部分心臟外科開展。2009年7月至2010年4月，本院開展胸壁打孔全胸腔鏡輔助下心臟手術9例，取得滿意效果，現將體外循環管理體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，房間隔缺損3例，室間隔缺損1例，部分房室管畸形1例，房間隔缺損合并肺靜脈異位引流1例，房間隔缺損加三尖瓣反流1例，二尖瓣狹窄伴關閉不全、左心房血栓1例，左心房黏液瘤1例。其中男3例，女6例；年齡16～51歲，平均37.1歲，體質量42～64kg，平均49.7kg；體表面積1.26～1.71m2，平均1.48m2。

1.2 切口位置及插管選擇 患者雙腔氣管插管麻醉、手術野消毒，先行右側腹股溝縱切口，長3.0cm，分離股動、靜脈，分別套阻斷帶。采用5-0Prolene線分別在股動、靜脈上做荷包縫合插管。本組患者均采用股動、股靜脈雙極插管（美敦力Carpentier雙腔股靜脈），一極至上腔靜脈，另一極至下腔靜脈。在右腋中線第7肋間做第1切口，長1.0～2.0cm，入電視胸腔鏡；在右鎖骨中線第4肋間做第2切口，長1.0～2.0cm，入下腔靜脈阻斷帶及手術操作器械；于右腋中線第4肋間做第3切口，長2.0～3.0cm，入上腔靜脈阻斷帶、冷灌針、升主動脈阻閉鉗及其他手術器械。對行二尖瓣置換術患者于右胸骨旁第4肋間做一切口，長4.0～6.0cm，置一小開胸器進行手術操作。

1.3 ECC方法 應用Stockert SⅢ型、Sarns 8000型體外循環機；3例患者采用鼓泡式氧合器，6例采用進口膜肺。預充液包括：乳酸鈉平衡液、血定安、5%NaHCO3、20%甘露醇、地塞米松。全部采用4∶1冷血心肌保護液，均由主動脈根部順灌，保護液溫度6～8℃，K＋濃度20～28mmol／L，流量280～300 mL／min，冷灌量630～3 000mL。術中監測ECC轉流中的泵壓、灌注流量、動脈灌注壓力、平均動脈壓、混合靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓、鼻咽溫、尿量及血氣分析。

2 結 果

患者ECC轉流時間分別為78～550min，升主動脈阻斷時間19～192min，術中尿量200～2 450mL，3例應用超濾。開放主動脈后，8例心臟自動復跳，1例經心外除顫后復跳?；颊咝g后輔助呼吸時間為3～10h，術后24h胸引量為50～950 mL，術后住院時間分別為4～12d，全組病例均康復出院。

3 討 論

胸腔鏡非直視ECC手術與傳統ECC心內直視手術相比，具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、美觀等優點［1-4］，是未來心血管外科手術技術的發展方向。但該方法需經外周建立ECC，術野顯露、大血管套帶、縫合打結需借助于一定器械輔助，上述操作也不如心內直視手術方便，對ECC技術的管理提出了更高要求，面臨新的挑戰。因此，開展這一新技術時，加強手術團隊的交流配合，不斷總結經驗教訓，縮短學習曲線的時間是值得探討的重要課題，作者體會如下。

新開展此項技術的單位，手術團隊配合、手術適應證的把握至關重要，就ECC而言，在物品準備上應充分考慮至手術時間長短，最好選用膜式氧合器。本組9例中有3例轉流時間在4h以上，其中1例房間隔缺損合并肺靜脈異位引流，因第1次和第2次停機后仍有出血，后中轉胸腔鏡手術改為右側前外側切口，再次轉機，在心臟停搏下止血，轉流時間長達550min，手術過程膜式氧合器氧合正常，沒有更換。因為膜式氧合器在使用安全時限、氧合、血細胞破壞、減少栓塞的發生及炎性反應等方面都優于鼓泡式氧合器。同時作者認為新開展胸腔鏡的單位，早期應選擇簡單的房間隔缺損或分流較小的室間隔缺損，先易后難，待手術配合嫻熟后再施行難度較大的手術。本組3例ECC轉流時間較長與早期開展此項技術的經驗不足，與病例選擇的難易程度有關。

選擇合適的股動／靜脈插管的型號。胸腔鏡非直視體外循環心臟手術目前插管的方式，因其解剖、體質量等因素，分為兩種不同類型。體質量大于35kg患者多采用股動／靜脈雙極插管（一極至上腔靜脈，另一極至下腔靜脈）；體質量小于35kg患者，先行股動／靜脈單級插管，在胸腔內及心臟大血管套好阻斷帶后，再插入上腔靜脈插管。本組9例，體質量均大于35 kg，采用股動、股靜脈雙極插管（美敦力Carpentier雙腔股靜脈）建立ECC。ECC管理過程中，灌注流量隨管道直徑而變化，因此選擇合適的股動／靜脈插管至關重要。作者的做法是：（1）在股動／靜脈插管前準備2～3個相鄰型號的股動脈／股靜脈插管，以便于手術者選擇；（2）解剖股動／靜脈后應用2%利多卡因用注射器噴灑在血管壁上，以防止血管痙攣，同時用血管測量鉗測量股動／靜脈直徑；（3）與術前的體質量、體表面積進行比對，再次評估所選擇插管型號，通過以上方法，本組9例均順利地插入了與之相匹配股動／靜脈雙極插管。作者在灌注中采用了連續泵壓監測，其中3例泵壓大于或等于250 mm Hg，術中及時與手術操作者溝通，調整了股動脈插管位置、并在機器內加入罌粟堿30mg和（或）山莨宕堿10mg藥物處理后，泵壓下降至正常。段大為等［5-6］、程云閣等［7］報道，無論是體質量大于35kg還是小于35kg股動脈插管患者，部分患者均可出現泵壓增高、灌注流量不足等情況。本組的病例數偏少，分析其原因可能與右股動脈插管、經右胸胸腔鏡心臟手術，需左側臥位、股動脈插管貼近動脈壁有關。謝翠賢等［3］、陳海生等［8］報道在ECC高流量灌注中，泵壓高（大于300mm Hg）、灌注流量不足等情況主要集中在35kg以下的患者。新開展此項技術的單位在早期最好選擇大于35kg以上的病例，安全性優于小于35kg的病例。

根據患者情況及時應用超濾，本組有3例ECC轉流時間分別為286、292、550min，對于這些轉流時間較長的患者，作者應用聯合超濾分別濾出1 500、1 800mL和2 300mL水分，有效地預防組織器官水腫，減輕了腎臟負擔，有利于患者術后恢復。而預防手術并發癥的關鍵在于嚴格掌握胸腔鏡的手術指征，提高手術操作技巧，熟練胸腔鏡下手術操作的準確性［9-10］。ECC灌注中連續監測泵壓、根據血氣分析及時調整酸堿平衡和加強ECC管理也是十分必要的。

［1］Poffo R，Pope RB，Selbach RA，et al.Video-assisted cardiac surgery：results from a pioneer project in Brazil［J］.Rev Bras Cir Cardiovasc，2009，24（3）：318-326.

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［4］陳云閣，王躍軍，張泉，等.完全胸腔鏡下體外循環心臟手術674例臨床分析［J］.中華外科雜志，2007，45（22）：1521-1523.

［5］段大為，李彤，張文芳，等.全胸腔鏡心臟手術體外循環插管的選擇［J］.生物醫學工程與臨床，2010，14（3）：225-228.

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［8］陳海生，程云閣，謝翠賢，等.經股動、靜脈插管建立體外循環行電視胸腔鏡與心內直視手術138例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12（5）：361-362.

［9］方丹青，葛林虎，彭品賢，等.胸腔鏡手術危險因素分析及并發癥防治［J］.中國內鏡雜志，2006，12（3）：278-281.

［10］段大為，劉維永，蔡振杰，等.完全胸腔鏡輔助下體外循環在心臟手術中的應用（附133例報告）［J］.第四軍醫大學學報，2003，24（3）：245-247.