前路減壓植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折療效觀察

張曉星，鄧志龍，茍景躍

胸腰椎爆裂骨折病情重、致殘率高，前路減壓植骨融合內(nèi)固定是常用的手術(shù)方法之一［1－2］，2005年1月～2011年1月，作者科室行前路手術(shù)治療并獲得隨訪的胸腰椎骨折51例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組51例，男性37例，女性14例;年齡19～55歲，平均37.2歲。致傷原因:道路交通傷27例，高處墜落傷19例，重物砸傷5例。損傷部位:T113例，T1218例，L127例，L23例。骨折按AO分型，均為A3型;神經(jīng)功能按Frankel分級(jí):A級(jí)2例，B級(jí)9例，C級(jí)19例，D級(jí)13例，E級(jí)8例。本組合并胸部損傷7例，四肢骨盆損傷11例，腹部損傷2例，顱腦損傷1例。

2 治療方法 手術(shù)采用全身麻醉，控制性低血壓，右側(cè)臥位，左側(cè)人路，T11采用經(jīng)胸途徑，切口沿第10肋骨，去除第10肋部分后肋，切開(kāi)壁胸膜進(jìn)入胸膜腔;T12～L2采用胸膜外、腹膜后途徑，行左側(cè)腰肋部斜切口，必要時(shí)去除第12肋，推開(kāi)后腹膜，切斷膈肌腳，顯露傷椎及相鄰上下椎體;結(jié)扎傷椎及相鄰椎體的節(jié)段血管，顯露傷椎及上下椎體左側(cè)面;徹底切除傷椎上下椎間盤(pán)組織和軟骨板及傷椎椎體后上角突入椎管內(nèi)的骨折塊，椎管減壓至硬膜膨隆;切取適當(dāng)長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)，將切除的骨塊咬成小粒狀填入，在適當(dāng)撐開(kāi)狀態(tài)下將鈦網(wǎng)置人椎間隙，在硬脊膜表面覆蓋明膠海綿以止血，將剩余的骨粒植在鈦網(wǎng)前和表面;安置前路鈦板;C臂X線機(jī)透視，確認(rèn)內(nèi)固定位置;常規(guī)放置切口引流管，經(jīng)胸腔入路或術(shù)中有胸膜破裂的患者安置胸腔閉式引流管。

3 結(jié)果 本組51例，平均隨訪23.7個(gè)月(12～52個(gè)月)，無(wú)神經(jīng)癥狀加重，無(wú)大血管及臟器損傷，無(wú)切口感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥;手術(shù)后的椎體高度、Cobb角及椎管容積明顯恢復(fù)，與術(shù)前相比有顯著性差異(P＜0.01)。脊髓不完全性損傷患者神經(jīng)功能按Franke分級(jí)有1～3級(jí)不同程度的恢復(fù)。

討 論

脊柱的前柱和中柱是脊柱的重要承載和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，胸腰椎爆裂性骨折波及脊柱前柱和中柱，爆裂骨折塊及損傷的椎間盤(pán)從前方凸入椎管，引起椎管狹窄，壓迫脊髓神經(jīng)，因此前路手術(shù)是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、解除椎管受壓的最直接、最有效的方法。

前路手術(shù)通過(guò)切除損傷的骨塊、椎間盤(pán)等，對(duì)損傷節(jié)段的脊髓可進(jìn)行直接、充分的減壓，將硬膜完全暴露，可避免過(guò)多的牽拉和干擾可能己處于水腫期的脊髓和馬尾神經(jīng)，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件;前路手術(shù)可行可靠的椎體間植骨融合，是支撐固定，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)牢固，不易斷釘斷棒，無(wú)需再次取出;前路手術(shù)可矯正脊柱畸形和恢復(fù)脊柱生理曲線，可重建脊柱的負(fù)重功能，術(shù)后不易發(fā)生脊柱后凸畸形、癱瘓加重及遺留慢性腰背痛，遠(yuǎn)期隨訪并發(fā)癥低于后路短節(jié)段內(nèi)固定。但前路手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、對(duì)手術(shù)者的要求高，因此必須熟練掌握手術(shù)技術(shù)并嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。相對(duì)前路手術(shù)，后路手術(shù)通過(guò)間接復(fù)位減壓，創(chuàng)傷相對(duì)較小;但后路手術(shù)對(duì)凸入椎管的骨塊的減壓依賴后縱韌帶的完整，但即便后縱韌帶完整，后路復(fù)位也不可能使骨塊完全復(fù)位，減壓常不夠徹底［3］、而且經(jīng)后路撐開(kāi)復(fù)位后，椎體內(nèi)常殘存缺損，后路內(nèi)固定主要起張力帶作用，缺乏前柱支撐，容易造成矯正度丟失和斷釘?shù)炔l(fā)癥。

多數(shù)學(xué)者［4］主張對(duì)于有神經(jīng)損傷表現(xiàn)伴椎管前方受壓、椎管壓迫＞50%的患者采用前方入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù);后路手術(shù)主要適用于壓縮骨折和無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)、椎管壓迫＜50%的爆裂骨折的治療;另外對(duì)于伴有后縱韌帶損傷、椎管壓迫＜50%的陳舊骨折，宜選擇前路手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重的三柱損傷，單純前路或后路無(wú)法實(shí)現(xiàn)充分減壓及牢固固定時(shí)，可考慮前后路聯(lián)合手術(shù)，但前后聯(lián)合入路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)慎重選擇［5］。

［1］Dai LY，Jiang LS，Jiang SD.Anterior－only stabilization using plating with bone structural autograft versus titanium mesh cages for two－or three－column thoracolumbar burst fractures:a prospective randomized study［J］.Spine，2009，34(14):1429－1435.

［2］邵高海，鐘斌，趙波，等.前路治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰段爆裂骨折的臨床研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(2):221－224.

［3］張志平，沈鋒，熊含穎，等.胸腰椎爆裂骨折并不完全性癱瘓后路手術(shù)后的前路手術(shù)治療［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(10):795－796.

［4］梁錦峰，朱肖奇，陳榮生，等.Z-plate鋼板進(jìn)行胸腰椎固定31例療效分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(12):2149－2150.

［5］劉軍，項(xiàng)良碧，陳語(yǔ)，等.一期前后聯(lián)合入路治療胸腰椎嚴(yán)重爆裂骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):221－224.