58例急性膽源性胰腺炎的臨床治療探討

李小弟 趙 又

四川省宜賓市第五人民醫(yī)院（南溪區(qū)人民醫(yī)院），四川宜賓644100

急性膽源性胰腺炎((Acute biliary pancreatitis，ABP)是臨床上常見的普外科急癥，多表現(xiàn)為突發(fā)性的上腹或左上腹持續(xù)劇痛，一般在飽食或飲酒后發(fā)作。急性膽源性胰腺炎病情發(fā)展較快，特別是重癥胰腺炎甚至會嚴重威脅患者生命。由于食物污染、不良飲食習慣增多等因素的影響，急性膽源性胰腺炎發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，對該病的治療，臨床上有手術和非手術治療[1]。傳統(tǒng)的手術治療需要開腹手術，隨著微創(chuàng)、介入技術的發(fā)展，腹腔鏡在急性膽源性胰腺炎的治療中得到廣泛的應用。為探討腹腔鏡手術治療急性膽源性胰腺炎的治療方法及圍術期的處理，選取該院2010年6月—2012年6月期間收治的患者58例進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院應用腹腔鏡手術治療的膽源性胰腺炎患者58例。其中男性39例，女性19例；患者年齡最大58歲，最小29歲，平均38.5歲。所有患者均符合中國醫(yī)學會制定的急性胰腺炎診斷標準。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床癥狀：病初最初的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹及上腹疼痛，可出現(xiàn)背部及肋部放射痛，伴惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)受到炎性刺激所致。由于胰腺壞死引起的大量的炎性滲出，患者可出現(xiàn)不同程度的體溫升高，有感染者還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等嚴重癥狀。

體征：患者腹部有不同程度的壓痛、反跳痛以及腹壁緊張。若是重癥胰腺炎患者還可出現(xiàn)腹水及腸麻痹。

實驗室檢查及輔助檢查：實驗室檢查結果可見患者白細胞計數(shù)升高，血、尿淀粉酶升高，梗阻型患者血清 ALT、TBIL亦升高。患者行B超、CT檢查，顯示有膽囊、膽管結石及膽總管增粗，并可見胰腺影像腫大、質地不均，胰周有滲液。

1.3 治療方法

患者入院后，均采取禁食、禁水，胃腸減壓等措施，根據(jù)患者需要進行補液以改善微循環(huán)防治休克、維持酸堿和電解質平衡，第2天開始使用中藥灌腸，2次/d，200 mL/次，第3天開始用大黃泡水鼻飼，2次/d，80 mL/次。在以上治療的基礎上早期行腹腔鏡手術治療，根據(jù)患者情況行腹腔鏡下膽囊切除術、膽道取石術等治療。術后合理應用抗生素防治感染，并做好營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2 結果

該組58例患者中，40例行急癥手術，均為腹腔鏡手術，其中39例痊愈，1例患者死于ARDE；其余18例患者行擇期手術，均得到治愈。所有治愈的57例患者術后無其他并發(fā)癥，治愈率為98.3%。

3 討論

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是臨床上十分常見的一種急腹癥，多數(shù)患者病情較輕，但部分患者比較嚴重，常須手術治療。急性胰腺炎根據(jù)病因常見的可分為有急性膽源性胰腺炎和急性酒精性胰腺炎，可占70%～80%，此外還有部分由感染、藥物等所致[2]。急性膽源性胰腺炎發(fā)病機制主要是由各種膽道原因如膽道結石、梗阻等引起的胰管受阻，胰臟分泌的各種消化酶反流，破壞胰腺防御機制，激活胰蛋白酶原，從而導致胰腺及其周圍組織出現(xiàn)自消化，發(fā)生炎癥、水腫、出血、壞死等病理改變，重癥胰腺炎患者可引發(fā)全身炎癥反應綜合征而危及生命[3]。一般來說急性膽源性胰腺炎約占50%，不同病因所致的急性胰腺炎其治療方法也有所不同，急性膽源性胰腺炎一般均需要手術治療，有報道稱急性膽源性胰腺炎使用非手術治療病情緩解后，在6個月內的復發(fā)率最高可達50%以上，而手術治療則可以徹底治療急性膽源性胰腺炎并預防復發(fā)，且急性膽源性胰腺炎可行內鏡介入治療，而酒精性胰腺炎一般是不允許的。因此在急性胰腺炎的整個治療過程中，病因的明確是正確有效治療的關鍵和基礎[4]。對于急性胰腺炎病因的診斷，臨床急性膽源性胰腺炎常具有膽道病史，在發(fā)病時常有膽道感染癥狀，除右上腹壓痛外，上腹及左上腹也有明顯壓痛或反跳痛，且黃疽較常見。在結合臨床癥狀的基礎上超聲和CT是首選的檢查方法，能比較明顯的發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管內有結石存在，而血清生化指標檢查由于尚缺乏一個特異性、準確度高的指標，故只能作為診斷的參考。對于有條件的醫(yī)院在必要時可行敏感性和特異性更高的檢查方法如ERCP、MBCP等，但由于ERCP的并發(fā)癥等因素，在應用時要嚴格控制適應癥。

明確了急性膽源性胰腺炎的診斷以后，對其治療首先應區(qū)分患者是否存在膽道梗阻，從而根據(jù)病情制定正確、合理的治療方案。一般有膽道梗阻的患者都需要急診手術治療，而無梗阻的患者則可以先內科治療緩解癥狀后再行擇期手術。國內外許多研究表明，存在梗阻的患者其病情的嚴重程度與膽道梗阻的持續(xù)時間相關，動物實驗研究證實阻塞時間長的大鼠的胰腺炎癥、出血、脂肪壞死、腺泡細胞壞死破壞均較阻塞時間短的更為明顯，臨床研究也證實進行手術治療的患者住院天數(shù)明顯短于對照組，而且膽源性敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均明顯較低[5]。故此對急性膽源性胰腺炎的治療，即使是病情較輕，如果發(fā)現(xiàn)患者存在膽道梗阻也應該急診進行手術治療。目前隨著內鏡和介入技術的不斷發(fā)展，對伴有膽道梗阻的膽源性胰腺炎患者，發(fā)病早期（1～2 d內）采用內鏡取石或介入取石解除梗阻已經(jīng)成為治療膽源性胰腺炎的首選。而對于非梗阻性的膽源性胰腺炎患者，采用非手術治療效果較好。主要措施有：禁食、禁水、胃腸減壓，補充血容量，合理選用抗生素，防治休克等，還可選用抑肽酶、H-受體阻劑等抑制胰酶分泌，待病情穩(wěn)定后再行手術治療。但需要注意的是胰腺炎患者病情變化較快，治療期間也可能發(fā)生病情惡化的情況需要及時手術治療，一般認為患者在治療中出現(xiàn)下列指征應考慮手術治療[6]：出現(xiàn)黃疸或黃疸加重，血膽紅素明顯上升；持續(xù)高熱，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等；腹部炎癥體征加重；B超、CT檢查提示出現(xiàn)膽道梗阻或膽道炎癥加重等。臨床研究認為，經(jīng)保守治療癥狀緩解胰酶后行擇期手術大大縮減了病人的術后住院天數(shù)及總住院天數(shù)，而且能夠避免病人病情反復。

在手術方式的選擇上，急診手術的患者應盡可能選擇簡便的手術方法。急性膽源性胰腺炎急診手術的主要目的是解除膽管梗阻。使用內鏡、腹腔鏡或開腹后探查膽總管取石，有效T管引流，必要時行膽囊切除術。對腫脹的胰腺，可切開胰包膜，減輕胰腺壓力，改善局部血循環(huán)。對重癥壞死性胰腺炎應清除胰腺壞死灶，有膿腫形成的，需切開膿腔吸凈膿液，并放置引流管；而擇期手術則可根據(jù)患者病情性膽囊切除術等[7]。在該組患者中，根據(jù)患者病情輕重及有無膽道梗阻，對其中的40例患者進行急診腹腔鏡手術，其中39例治愈，1例由于患者入院時病情過重，引起ARDS死亡，18例患者入院后使用保守治療緩解病情，入院后3～10 d實行擇期手術，全部治愈出院。該組患者通過及時準確的術前診斷明確病情，合理有效的手術治療以及良好的術中術后治療，取的了較為理想的治療效果。

術后應做好恢復治療，并防止并發(fā)癥，該研究中，在術后應用中藥灌腸及大黃泡水鼻飼，能起到減輕壺腹部炎癥的作用，有利于術后恢復。所有患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，取得了較好的效果。

4 結論

綜上所述，ABP是臨床較常見的急腹癥之一，但治療不及時也會嚴重的威脅患者生命。腹腔鏡手術療效確實、安全有效，且屬于微創(chuàng)手術，對患者的創(chuàng)傷較小，降低腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者術后恢復，并能有效的減少住院時間和費用，節(jié)約醫(yī)療資源，是治療急性膽源性胰腺炎理想方法之一。此外對患者病因的及時、準確的診斷以及準確區(qū)分患者是否存在膽道梗阻也對治療效果起到了至關重要的作用。

[1] 柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內鏡治療進展[J].胰腺病學，2006，6(1)：58-61.

[2] 寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實用外科雜志，2003：322-323.

[3] 楊冬華，黃衛(wèi).重癥急性胰腺炎病因及發(fā)病機制的研究進展[J].臨床肝膽病雜志，2005，21(3)：131-133.

[4] 楊繼武，尹光芬，寸向農(nóng)，等.膽源性急性胰腺炎120例診治體會.肝膽外科雜志，2006，14(13)：209-210.

[5] 李兆申.急性膽源性胰腺炎內鏡治療進展[J].國外醫(yī)學(消化系疾病分冊)，2004，24(1)：3-5.

[6] 鄒曉明，李國瑜.56例急性膽源性胰腺炎治療的臨床分析[J].疾病監(jiān)測與控制雜志，2008，2(8)：488-489.

[7] 王曉松，葛春霖，郭仁宣.膽源性急性胰腺炎的臨床分型與手術時機的選擇[J].中國普通外科雜志，2002(3)：131-134.