低場磁共振成像診斷膝關節外傷的價值探討

高曉翙 喬 平

章丘市人民醫院，山東章丘250200

膝關節是人體最大最復雜的關節，其對于直接暴力的易損性，使膝關節創傷在一生中十分常見。多數急性膝創傷發生于青少年與成人，車禍與體育運動為主要病因。除了骨性支架外，周圍被肌肉、肌腱、韌帶和關節囊包繞彼此緊密相連。MRI具有多方位、多參數成像的特點，尤其是超高的軟組織分辨力，可清晰顯示關節軟骨、韌帶、肌腱等組織結構和病理改變，在骨關節創傷性病變影像診斷中得到廣泛應用[1]。為了探討低聲磁共振成像在膝關節創傷性病變中的應用價值，該研究就2005年5月—2010年9月膝關節外傷的MRI表現進行總結，以期對臨床治療提供有效幫助，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取在該院經MRI檢查有陽性表現的患者216例，多數有明確外傷史，其中男135例，女81例，年齡5～78歲，各年齡組均有，左膝關節94例，右膝關節112例。

1.2 檢查方法

該組病例均進行了T1WI(TR620TE20)、T2WI(TR4000TE117)、GE(TR450TE10)序列的掃描。

2 結果

半月板損傷126例，韌帶損傷157例，骨挫傷及骨折97例，關節積液183例，關節軟骨損傷152例，肌腱斷裂45例。

3 討論

3.1 半月板損傷

內、外側半月板位于脛骨和股骨之間，其外1/3（關節囊緣）有來自關節囊的血供（紅區），內2/3無血供，其營養主要來自關節滑液,內側半月板為一環型軟骨，后角比前角寬，外側半月板為一2/3環形軟骨（其C形開口較內側半月板為小），其前角、體部、后角的寬度相近 ，正常半月板由于半月板含有I型膠原組織，所以在MRI的所有脈沖序列上均表現為均勻低信號，在矢狀及冠狀層面上半月板呈三角形低信號區域。從形態上講半月板撕裂一般有以下四種類型:①縱行撕裂:撕裂的方向與半月板的長軸方向平行，②桶柄狀撕裂:為縱行撕裂的一個特殊類型，是半月板發生縱行撕裂后，其內側片段發生移位，這移位的片段類似于桶的柄，而未移位的外側片段為桶，故稱之為桶柄狀撕裂。③放射狀撕裂:撕裂的方向與半月板的長軸方向垂直。④斜行撕裂撕裂的方向與半月板的長軸方向呈一定的角度，是最常見的撕裂類型。按Lotysch等[2]制定的半月板MRI信號分級來描述損傷半月板的MRI信號特點：I級指球形或點片狀高信號，該組48例；II級指未達關節面的線狀高信號，該組57例；III級指達關節面的高信號，該組21例。該組病例中共有126例診斷為半月板損傷，與文獻報導符合,斜形撕裂(52例)最常見。

3.2 韌帶損傷

正常韌帶的氫原子在多肽形成的致密網上不參與MR成像，像半月板一樣，在所有自旋回波序列中，均表現為一低信號強度結構。前交叉韌帶直，而且是扇形的 （在其股骨附著處略寬），顯示為低到中等信號強度；后交叉韌帶的外形在膝伸直或略有屈曲時為弓形，隨著膝的屈曲，其逐漸拉緊，正常時，后交叉韌帶的信號極低。內側副韌帶由兩部分組成：淺部與深部，淺部組份主要作用為保持膝內側的穩定，，其起自股骨內側髁緊鄰收肌結節的下部，附著于脛骨內側面關節面以下約5 cm處，內側副韌帶的深層一般認為是關節囊的部分纖維，松弛附著于內側半月板體部外緣。外側副韌帶附著在股骨外側髁緊靠腘溝的上方，在此區內與關節囊的外表面融合。在冠狀層面影像上，兩條側副韌帶均顯示良好。病例中韌帶纖維結構的完全撕裂并不常見，多為部分撕裂,本組病例中交叉韌帶損傷有97例（33例前交叉韌帶、59例后交叉韌帶，5例前后交叉韌帶均有損傷），韌帶損傷的直接MRI征象有：①韌帶不連續；②韌帶有不同程度增粗，邊緣不規則或呈波浪狀，并在韌帶內出現局限性或彌漫性信號增高；③韌帶消失或表現為韌帶走行異常；④韌帶內形成假瘤，且見不到完整的纖維束。另外，有學者認為，脛骨后內側平臺的撕脫骨折或骨挫傷強烈提示韌帶有撕裂。髂脛束、腘肌腱等損傷MRI表現為韌帶腫脹、邊緣模糊。因具有任意方向成像能力，可沿韌帶或肌腱走行方向掃描故能更準確地顯示其結構，其診斷膝關節損傷的準確性不亞于關節鏡檢查，其診斷結果與手術符合率較高，能部分取代關節鏡檢查[3]。

3.3 其他

關節軟骨在T1WI、T2WI序列上均為灰色信號，所有骨折均合并有不同程度的軟骨損傷，無明顯移位的劈裂骨折，相應軟骨接觸面可以無斷裂，但可變薄并信號增高。據文獻報道，SPGR序列是顯示軟骨的最佳序列[1-2]，該組病例均進行了SPGR序列掃描，發現GR序列對骨挫傷的顯示也很敏感。骨挫傷是MRI應用于臨床后才提出的一個概念，可以由外力直接撞擊、骨質相互擠壓或撞擊、撕脫性骨折等損傷引起，病理上表現為骨髓的彌漫性或局限性出血、充血、水腫，伴有或不伴有骨小梁微細骨折。MRI屬于化學成像，對水分子變化非常敏感，故能發現骨髓中異常水腫信號。有文獻報導FS PDWI或STIR序列等壓脂技術由于抑制了正常骨髓及皮下脂肪的信號更為突出了水腫信號，因而在各序列中最為敏感[4]。目前，低場MRI對骨折線的顯示不滿意[5]，因此觀察骨折的情況，要結合X線平片及CT檢查。急性外傷多伴有明顯的關節周圍軟組織腫脹及關節積液，MRI對關節積液的顯示非常敏感，T1WI低信號、T2WI及GR序列上高信號。

總之，膝關節外傷的MRI檢查能準確而清晰地顯示膝關節各種結構的損傷，具有常規X線、CT無法比擬的優勢，隨著磁共振技術的迅速發展與普及，其對膝關節外傷的診斷價值越來越受到臨床的重視與肯定，目前成為評價膝關節不同結構，尤其是半月板、交叉韌帶與側副韌帶的首選方法。

[1] 江浩.骨與關節MRI[M].上海：上海科學技術出版社，1999:249.

[2] 張慶，袁明遠.膝關節單純軟骨損傷的MR成像[J].臨床放射學雜志，2003，22(8)：689.

[3] Maurer EJ，Kaplan PA，Dussault RG，et al,Acutely injured knee:effect of MR imaging on diagnostic and therapeutic decisions[J].Radiology,1997,204:799.

[4] 黃耀渠，周守國，潘獻偉.膝關節V型骨挫傷的MRI診斷及臨床意義[J].中華放射學雜志，2010,44(2):86-88.

[5] 趙永峰，楊漣，田忠祥.低場MRI對膝關節外傷的診斷價值[J].實用放射學雜志，2010(10):1493-149.