720份住院病史抗菌藥物使用合理性的分析

宋桂芳

（上海市黃浦區東南醫院 上海 200023）

世界衛生組織(WHO)指出，抗菌藥物過度應用和濫用及細菌耐藥加重已威脅到人類健康和生存[1]。為掌握、分析上海市黃浦區東南醫院抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物合理使用水平，我院嚴格按原衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則（試行）》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《上海市＜抗菌藥物臨床應用實施細則＞（試行）》及衛辦醫政發（2009）38號文的要求，對我院住院患者病史中使用抗菌藥物的進行了抽查。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2011年1月至2012年12月使用抗菌藥物的住院患者病歷。

1.2 方法

根據每月各科室住院患者總數以及所占床位數，按10%的比例，隨機抽取總計30份的住院病史,同時利用Excel軟件對結果進行匯總。抽查的每份病歷填寫我院自行設計的抗菌藥物使用檢查表,內容包括患者基本情況、診斷、過敏史、用藥目的、圍手術期用藥時間、使用累計天數、用藥前后主要臨床癥狀、療效判定及用藥的合理性，以及對2年期間不同類別抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)等進行分析（DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值）[2]。用藥合理性評價參照藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則（試行）》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《上海市＜抗菌藥物臨床應用實施細則＞（試行）》及衛辦醫政發（2009）38號文件等。由2名以上臨床藥師共同抽查點評。

統計學處理：對于2年期間使用抗菌藥物的資料，采用SPSS 13.0軟件進行統計， 多組間資料差異比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異在統計學上有顯著性。

2 結果與分析

2.1 基本情況

自2011年1月-2012年12月抽查住院病史共720份。其中2011年360份，2012年360份；內科240份，外科168份，骨科192份。

在720份病史中,存在不合理使用抗菌藥物的病史45份,占6.25%。其中2011年27份,不合格率為7.5%，2012年18份，不合格率為5%。內科、外科、骨科抽查的病歷及其不合理使用抗菌藥物的病史比例見表1。

表1 內科、外科、骨科抽查的病史及其不合理使用抗菌藥物病史的比例

2012年各科室病史中抗菌藥不合理使用的比例均低于2011年，但經統計學處理，P＞0.05，僅外科抗菌藥不合理使用的比例下降在統計學上有顯著性（P＜0.05)。

2.2 不合理用藥情況分析

抽查45份不合理使用抗菌藥物病史中，由于個別病史中同時存在2個或2個以上不合理用藥現象，因此45份病史中共有52例不合理用藥現象。其中不合理用藥情況存在類型分為7類(表2)。

表2 不合理用藥類型

從表1、表2可知，不合理用藥情況在外科較為突出，這與科室使用抗菌藥的認識基礎、人員配備不足及頻繁流動有關，但經1年的加強用藥管理，不合理用藥情況減少。而多種抗菌藥物聯用、超長使用未注明理由、用藥與藥敏結果不匹配等3種存在的突出問題在2012年內科、外科、骨科均己消除。

不合理應用抗菌藥主要見于以下兩類：

1）用藥選擇及用法用量不當。選用藥物不針對常見致病菌，不僅不能治愈感染，還會延誤原有疾病，甚至產生不良反應。造成這種現象的主要原因是對細菌培養不夠重視，醫生憑借經驗用藥居多。又如屬于清潔-污染手術的尿道肉阜切除術，《抗菌藥物臨床應用指導原則（試行）》推薦，預防革蘭陰性腸桿菌科細菌為主的感染，圍手術期用藥應選擇第一、二代頭孢菌素或環丙沙星。而我院有部分卻選用了克林霉素，該藥主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，作為泌尿外科手術預防用藥實屬不妥。此次抽查中用法用量不當占不合理用藥的42.3%，主要是頭孢菌素類為時間依賴性藥物，其半衰期短，每日劑量應分次給藥。而抽查中大多數醫師使用頭孢菌素將一日劑量1次給藥，造成單劑量過大而頻次過少，給藥間隔期大部分時間的血藥濃度低于有效抑菌濃度，不利于其抗菌作用的發揮，甚至易誘導細菌耐藥[3]。此外，患者迷信注射作用優于口服給藥，醫生片面認為加大劑量會提高療效，均造成可口服給藥時仍注射給藥，或給藥劑量常有偏高的傾向。

2）頻繁更換、超長使用或多種抗菌藥物聯用。頻繁更換、超長使用或多種抗菌藥物聯用都會增加細菌耐藥性產生，而且可能使治療復雜化，如果發生問題也很難找出原因并及時處理。在此次抽查中，2011年病史中有1例因考慮到有上呼吸道感染，予阿莫西林膠囊0.5 g，次日遂加用頭孢曲松（羅氏芬）2.0 g聯合甲硝唑靜滴，一日1次。患者同時應用3種抗菌藥，其實頭孢曲松的抗菌效能可以完全覆蓋阿莫西林，而兩藥同時使用并不能加強抗菌效果，反而有增加不良反應的風險。衛辦醫政發（2009）38號文強調，對抗菌藥物的聯合使用必須有明確的指證，僅適用于不明原因的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染、混合感染及多重感染。超長使用或多種抗菌藥物聯用不但造成藥品的浪費，增加患者的醫療費用，而且易導致細菌耐藥，不良反應發生率也會增加，2012年在我院這類現象己消除。

2.3 抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)

2011年至2012年我院不同類別抗菌藥物的用藥頻度，抗菌藥物的DDDs和構成比統計見表3。2012年的用藥頻度比2011年高，可能與我院的老年住院患者增多、感染病例增多且重、細菌耐藥狀況也有所加重有關。

表3 不同類別抗菌藥物的DDDs和構成比

由表3可見，通過對不合理使用抗菌藥物的病史抽查，兩年中我院第一、二、三代頭孢菌素、頭霉素、青霉素、大環內酯類的DDDs有所下降。其中第二代頭孢菌素的DDDs下降近10%。除青霉素/β-內酰胺酶抑制劑和氨基糖苷類DDDs有所上升外，多個品規抗菌藥物的DDDs和構成比無明顯改變(P＞0.05)。喹諾酮類的DDDs和構成比有大幅度的降低。這與實施抗菌藥物使用的整治和藥學干預有關，也顯著降低了抗菌藥物的費用，從而減輕了住院患者的經濟負擔。

3 討論

對于較重的感染盡可能在使用抗菌藥物前按規范留取相應的臨床標本，及時送檢，以明確致病菌或其可能范圍，這對合理選用抗菌藥非常重要。現在我院己有較完備的微生物實驗室，臨床醫生增強感染的致病原觀念，適當提高送檢比例和提高規范送檢水平對合理選用抗菌藥物顯得格外重要。

科學的治療方案包括準確的給藥劑量、合適的給藥途徑、規范的給藥次數、足夠和適當的療程以及必要時的聯合用藥，以確保獲得較為理想的抗菌療效。選用的抗菌藥物不僅要滿足于“有效”，更應選用對致病菌具有強力抗菌活性、在感染部位濃度高、對患者又安全的品種[4]。落實這些合理用藥的原則不僅要求臨床醫生要經常培訓，接受繼續教育，而且臨床藥學人員也應提高專業水平，深入臨床一線，提高藥學服務的水準，從單一的督查合理用藥逐漸過渡到綜合性的藥學服務上。

對于臨床上出現的突出不合理使用抗菌藥現象，應建立有效的監管制度，從各個層面進行宣教，加大力度整治。我院堅持將每月抗菌藥物使用不合理的分析情況，送抄分管院長和醫務科，每季度刊登在我院藥訊期刊上進行公示；醫務科對不合理使用抗菌藥物的醫師在全院范圍內進行通報，并反饋到臨床科室要求整改，必要時進行處罰。認真落實這些管理措施，使原來在我院普遍存在的多種抗菌藥物聯用等3種突出問題經1年的重點整治得以消除。

[1]蔣紹艷, 常宏, 宋丹妮, 等. 我院兒科病區抗菌藥物應用情況與細菌耐藥性分析[J]. 中國藥房, 2012, 23(30): 2807-2809.

[2]孫惠麗, 黃仲義. 我院2009-2011年抗精神病藥應用分析[J]. 中國藥房, 2012, 23(30): 2805-2807.

[3]方煥榮, 張海燕, 劉廣軍, 等. 某區27家一級醫院外科圍手術期抗菌藥物應用調查分析[J]. 中國醫院藥學, 2013,33(1): 70-71.

[4]張永信. 抗菌藥物在神經外科中的合理應用[J]. 上海醫藥,2012, 33(23): 3-6.