急性高危胸痛的急診處理探討

謝健　文麗娜

[摘要] 目的 探討急性高危胸痛的急診診治經驗，提高救治成功率。方法 對128例急性胸痛的急診診治過程，結合相關檢查進行回顧性分析。結果 心源性胸痛80例，高危胸痛38例，誤診2例，死亡3例。結論 對急性高危胸痛患者應及早明確診斷，立即救治，改善預后。

[關鍵詞] 急性高危胸痛；急診科；心理護理

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0045-02

胸痛是常見急診主訴之一， 約占急診總數的5%，雖癥狀單一， 但特點多樣， 其病因也錯綜復雜，臨床危險性可大可小，嚴重者可致猝死[1]。引起急性胸痛的病因不同，最終的醫療費用、預后差別亦很懸殊。如何在短時間內正確診治高危胸痛患者，是急診科醫護人員首診時所面臨的問題。為了探討急性高危胸痛的急診診治經驗，提高救治成功率，現回顧性分析了2009年1月—2011年10月經該院急診科首診處理的128例急性胸痛患者的臨床資料， 將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的以胸痛為主訴的急診患者128例， 其中男72例，女56例；年齡17～76歲，平均56歲；胸痛發生距就診時間30 min～24 h 。伴隨癥狀：心悸77例，呼吸困難72例，咳嗽35例，頭暈10例，嘔吐16例。

1.2 方法

128例患者均做了血常規、血生化、心電圖、胸片、心功能三項等初步篩查，部分患者還進行了D-二聚體、心臟彩色B超、胸部螺旋CT、胃鏡及腹部B超等檢查。

2 結果

該組128例患者中，心源性胸痛80例，占62.5%；非心源性胸痛48例，占37.5%。心源性缺血性胸痛包括穩定型心絞痛34例（占26.56% ），不穩定型心絞痛6例（占4.69% ）和急性心肌梗死 24例（占18.75% ） ；非缺血性胸痛中心肌炎或心肌病14例（占10. 94% ），心臟神經官能癥、心包炎各1例（各占0.78% ）。非心源性胸痛以支氣管炎19例（占14 .84%），胸膜炎8例（占6.25%），氣胸4例（占3.13%），主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、食管疾病各3例（各占2.34 %），肺癌、帶狀皰疹各2例（各占1.56%），肋軟骨炎、肋間神經痛、膽絞痛、胃癌各1例（各占0.78%）。高危胸痛38例（占29.69% ）。誤診2例（ 占1.56% ），均為心肌梗死，誤診時間1～3 d。急診死亡3例（ 占2.34% ） ，包括主動脈夾層死亡2 例，心肌梗死死亡1例。放棄治療自動離院3例。

3 討論

胸痛是患者自覺胸部疼痛，因炎癥、外傷、腫瘤或理化因素致胸部組織器官中K+、H+、組織胺、5-羥色胺等濃度升高達一定水平時，刺激肋間神經、膈神經、脊神經后根和支配氣管、心臟、主動脈的迷走神經末梢興奮，機體即可感到疼痛。此外，鄰近臟器的病變因解剖和生理關系也可引起胸部放射痛[2]。根據不同的病因，胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類。從該組病例可以看出， 心源性胸痛占62.5%， 非心源性胸痛占到37.5%，心血管疾病所占比例較高。一些高危胸痛（如急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤等）有一定的誤診率和病死率，作為急診醫師更應高度重視。

3.1 急診處理常規

當急性胸痛患者就診時，分診護士必須立刻測定生命征， 如血壓、呼吸、脈搏， 根據其精神、神志狀況， 判斷患者有無高危因素存在（如胸骨后壓榨性疼痛、短暫暈厥史、表情淡漠、呼吸困難、出冷汗、BP<90/60 mmHg、P>100次/min等）。發現高危者應立即報告醫師，同時讓患者平臥休息，穩定其情緒。醫師接報告后就地組織搶救，馬上吸氧、立即開通靜脈輸液通道、做床邊心電圖、監測生命征、化驗血常規、生化、心功三項等。生命體征不穩定者要做到邊搶救邊診斷或先搶救后診斷，根據病情需要行影像學檢查（彩超、X線、CT、MRI、主動脈造影），同時采取措施初步緩解胸痛（如懷疑心源性的則舌下含服硝酸甘油片，張力性氣胸者予胸腔穿刺排氣等），必要時行氣管插管外接呼吸機輔助呼吸，作出初步診斷后及時請專科會診予相應治療。嚴密觀察病情變化，結合查體、輔助檢查及時進行二次病情評估，必要時調整臨床思路，修正診斷。

3.2 重視高危胸痛患者的救治

急性胸痛中急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、張力性氣胸屬高危疾病，有猝死可能，應引起足夠重視。該組病例中高危胸痛38例（占29.69% ），老年患者92例（占71.88%）。老年人由于神經退行性改變，痛閾提高，加之病情表述不清、基礎疾病多等因素，胸痛變化可能不典型[3]，容易出現誤診[3]。本組誤診3例，均為老年患者。對老年人急性胸痛先按高危患者處理，對臨床表現不典型或由于主客觀原因一時無法確診者應留院觀察，不要輕易讓病人離開，直到確診為止。①不穩定型心絞痛和急性心肌梗死：典型特點是胸骨后或心前區疼痛進行性加重，或劇烈疼痛持續15 min以上，臥床休息和含服硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有胸悶、氣短、出冷汗、甚至昏厥、瀕死感等，心臟聽診心音低鈍遙遠，嚴重者可有心源性休克的表現，結合典型的心電圖表現和心功三項結果異常可確診。因心電圖對急性心肌梗死的敏感性不足50%，首份心電圖不能確診但又高度懷疑者，應每隔5～10 min需再做一份心電圖，懷疑下壁心梗者應做右胸及后壁心電圖（18導聯） 。而肌鈣蛋白T、Ι在胸痛后3～12 h開始升高，且不受骨骼肌損傷的影響，含量與心肌受損面積成正比，可持續較高水平3周左右，已公認為心肌細胞損傷的特異標志物。所以心電圖和心功三項的動態變化對明確診斷至關重要[4]。該組誤診的2例急性心梗患者，早期心電圖表現不典型而未行心功三項檢查，所幸病人未離院，留觀期間出現典型改變，經專項檢查而最終確診，避免醫療糾紛。死亡的1例心梗患者，是在確診后行PCI術前準備的過程中出現室顫、心源性休克，最后搶救無效死亡。②肺栓塞：其臨床表現多種多樣，癥狀缺乏特異性，誤診率高達20%，不經治療者死亡率達20%～30%，診斷明確且經積極治療者死亡率會下降至2%～8%，所以盡快明確診斷尤為重要。對任何突然出現胸痛、呼吸困難、咯血等表現的患者，都要考慮肺栓塞的可能，約20%的患者可同時出現上述典型三聯征，同時伴有低氧血癥、暈厥、紫紺等癥。心電圖、動脈血氣分析簡便易行， 血漿D-二聚體敏感性高，是對可疑急性肺栓塞進行快速篩查的首選項目[5]。彩超、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣灌注掃描等為明確診斷提供依據。該研究確診的3例肺栓塞，均為老年患者，有腦梗塞或手術后長期臥床史，下地活動后突然出現胸痛，伴明顯呼吸困難，心電圖出現SQT征（SⅠQⅢTⅢ），行彩超、CT肺動脈造影檢查明確診斷后及時溶栓、抗凝治療，使患者得到救治。③張力性氣胸：其臨床特點為：突發劇烈的胸痛、呼吸困難，嚴重者可有類似急性心肌梗死或急腹癥的表現，查體患側胸廓運動減弱，縱隔移位 （心臟濁音界及心尖搏動向健側偏移），患側叩診呈鼓音，語顫減弱，呼吸音消失，X線檢查可確診。我們接診的2例張力性氣胸，經胸部X線片確診，均為用力持重或做劇烈擴胸運動引起，急診先行胸腔穿刺排氣，后轉外科手術治療而愈。④主動脈夾層動脈瘤：突發的撕裂樣胸背劇痛，開始即達到高峰，在發病早期血壓升高，出冷汗，還有主動脈關閉不全、急腹癥或神經系統障礙同時伴有血管堵塞的征象，兩側脈搏強弱不一，影像學檢查（彩超、CT、MRI、主動脈造影）有助于早期診斷，明確診斷后積極控制血壓，及時行介入或外科手術治療。該組死亡的2例主動脈夾層患者因在外院耽誤過久，夾層血腫大范圍撕裂導致有效循環血量急劇減少，最后搶救無效死亡。另外，急性心梗患者不必要的活動或用力大小便可都誘發病情加重而猝死，主動脈夾層動脈瘤患者在檢查途中可發生血管夾層延伸剝離破裂而死亡，所以對高危患者醫護人員應全程陪同檢查，同時囑咐患者絕對臥床，切勿用力大便。

3.3 加強心理護理

初步確診的高危胸痛患者大多煩躁不安，心情焦慮，對病情的嚴重性和可能的惡性演變不理解，對治療不配合，甚至有抵觸情緒，因此除一般護理措施外，還要加強心理護理。護理人員應尊重患者， 態度和藹，耐心傾聽他們的訴說，取得患者的信任，做好宣教工作，必要時實行醫療保護制度。嚴密觀察病情變化， 各項技術操作嫻熟，說服病人絕對臥床休息和在床上大小便，減少不良事件的發生。同時穩定患者情緒，消除恐懼心理，增強戰勝疾病的信心[6]。

綜上，對于急診胸痛的患者，主要根據患者的病情特點和輔助檢查，按照病因分類，快速篩查出高危患者，對原因暫時不明的胸痛患者應常規留院觀察病情演變，短時間采取及時有效的治療措施，才能最大限度地挽救生命，改善預后，減少醫患糾紛。

[參考文獻]

[1] 鄺賀齡.內科鑒別診斷學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2006：213.

[2] 張文武.急診內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：83-86.

[3] 王旭東.老年人胸痛的多樣表現與急診分析[J].中國臨床醫生，2009，37（8）：3-4.

[4] 孔令彬，祖虹，張艷影，等.急性胸痛患者檢測心肌肌鈣蛋白的臨床意義[J].黑龍江醫學，2011，35（1）：56-57.

[5] 吳樹全，沈有錄.D-二聚體在急性胸痛中的診治價值[J].軍醫進修學院學報，2011，32（11）：1126-1127.

[6] 李玫，康曉梅. 胸痛的早期識別及護理對策[J]. 實用臨床醫藥雜志（護理版）， 2006，2（5）：34-35.

（收稿日期：2012-11-07）