前路固定加鈦網植骨融合治療胸腰椎結核療效觀察

楊忠奎　郭祥　唐學鋒　張如萬

[摘要] 目的 探討采用前路固定加鈦網植骨融合治療胸腰椎結核的療效。方法 選取該院收治的26例胸腰椎結核患者，其中1個椎體病變的有6例、2個椎體病變的有15例、3個椎體病變的有5例，同時18例合并椎旁膿腫，6例合并有肺結核，2例合并椎旁膿腫及肺結核，26例患者均經正規抗癆治療4周，患者中毒癥狀明顯改善后行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統內固定治療。結果 26例患者除1例無法聯系上外，其余25例患者均獲得隨訪 ，隨訪時間1.5～3年， 鈦網椎間植骨全部融合，肺結核均鈣化吸收，脊柱畸形基本被矯正，脊髓神經功能恢復良好，無病灶復發。結論 前路固定加鈦網植骨融合是治療胸腰椎結核、防止病理性脊柱后凸畸形發生的最有效的方法。

[關鍵詞] 前路固定；鈦網植骨；胸腰椎結核

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0066-02

目前，我國結核病的發病率呈逐年上升趨勢，而骨與關節結核是除肺結核外比較常見的結核，而脊柱結核在骨與關節結核中發病率最高，約占50%，通過正規抗結核治療的基礎上積極行外科治療，早已得到廣大醫療工作者的普遍認同。以往采用單純病灶清除、椎管減壓、椎間植骨治療胸腰椎結核存在臥床時間長、護理難度大、恢復慢、畸形矯正率不高等。為了探討采用前路固定加鈦網植骨融合治療胸腰椎結核的療效，采用該院于2003年3月—2010年10月對26例胸腰椎結核患者行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統內固定治療效果滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者26 例，其中男14例，女12例；年齡18～48歲，平均38 歲。患病時間8～24個月，平均12.5個月，26 例患者均有明顯的結核中毒癥狀（體重下降、低熱、盜汗等癥狀）及腰背部疼痛，其中1個椎體病變的有6例、2個椎體病變的有15例、3個椎體病變的有5例，同時18例合并椎旁膿腫，6例合并有肺結核，2例合并椎旁膿腫及肺結核，17例無神經系統癥狀、9例有不同程度的神經功能損害及脊柱后凸或側凸畸形，神經功能損害按Franke1分級：B級3例，C級5例，D級1例，脊柱平均后凸畸形角度（25±10）°術前所有患者均嚴格進行抗結核治療4周以上，待血沉下降、結核中毒癥狀明顯改善后，行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統內固定治療。

1.2 手術方法

胸腰椎前路是通過與神經血管束解剖皮區平行的切口進行。對每一個具體病例都要求進行仔細的術前計劃，確定需要顯露的節段，總的原則是：手術入路要在需要顯露的最上方椎體的上一個皮區內進行。氣管插管全麻，側臥位，常規胸椎和胸腰段采用右側入路，腰椎采用左側入路，如一側有膿腫、骨質破壞者則從病變側入路，如雙側都有膿腫，則從膿腫較大、骨質破壞嚴重的一側入路。胸椎結核采用經胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎結核采用腎切口或低位腎切口。顯露椎旁和腰大肌膿腫，穿刺膿腫吸除膿液，解剖、結扎、切斷胸椎的肋間血管或腰椎的節段血管，骨膜下顯露椎體和椎間盤（使用帶角度的Cobb剝離器很容易進行），盡管對側的椎體和椎間盤無法完全顯露，也能夠安全地顯露約2/3椎體，清除病椎及其上下椎間盤，直視下進入椎管徹底清除椎管內壞死椎間盤、死骨、膿液及干酪樣物質，直視下行椎管減壓至椎管內無明顯壓迫時可見硬脊膜搏動，用椎體撐開器撐開椎間隙，盡量糾正脊柱的后凸側凸畸形，測量缺損的椎間高度，于病灶相鄰上下椎體開槽，選用合適長度及大小鈦網，將健康肋骨或自體髂骨剪成條形放入鈦網內并壓緊，植入開好的骨槽內。于病椎上下椎體安裝“K”鋼板或釘—棒系統內固定。經C型臂X光透視或拍片確認椎體后凸畸形矯正及內固定滿意后縫合切口。常規放置負壓引流（經胸腔入路者放胸腔閉塞引流）。48～72 h，如果8 h引流量不到100 mL時就可以拔管。

1.3 術后處理

術后引流管放置48～72 h，如果8 h引流量不到100 mL時就可以拔管。術后第二天繼續規律、全程、適量、聯合抗癆治療6～8個月（注意定期復查肝功能及血沉，如肝功能有異常須對癥處理），術后12～14 d創口拆線，1～2個月復查X線片或MRI，以了解病椎的轉歸及鈦網植骨是否有松動、脫落、移位，內固定是否松動、脊髓恢復情況以及有否受壓等。隨著脊髓神經功能恢復，下肢肌力通過鍛煉逐漸增加，早期鼓勵患者離床活動。

2 結果

該組26例患者均行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統內固定手術，手術順利，術中無大血管、脊髓、交感神經干及腰骶干損傷，有1例胸腰段結核手術時損傷肋膈角得到及時修復，術中出血800～1 500 mL，平均1 000 mL，手術時間2.5～4.5 h，平均3.5 h。26例患者傷口均一期愈合，術后結核中毒癥狀及腰背部疼痛等癥狀均消失，脊髓、神經功能均完全恢復。脊柱畸形矯獲得完全矯正。 26例患者除1例無法聯系上外，其余25例患者均獲得隨訪 ，隨訪時間1.5～3年， 術后3～4個月復查X線片顯示鈦網植骨逐漸融合，8～11個月后基本融合，鈦網植骨塊無脫落，無局部結核復發，肺結核灶均鈣化吸收。

3 討論

在全身骨關節結核中脊柱結核的發病率最高，在脊柱結核中又以椎體結核占絕大多數約99%，而單純椎弓結核僅占10%，這主要是由椎體的解剖生理決定的（椎體負重大，容易損傷，椎體內以松質骨為主，椎體上很少有肌肉附著，椎體的滋養動脈多為終末動脈等），而由于脊柱結核致椎體破壞、塌陷、出現椎旁、腰大肌膿腫，使脊柱喪失其固有的穩定性常造成脊柱后凸畸形、大小便功能障礙、截癱（平均發生率是：椎體結核10%、椎弓結核25%）等嚴重的并發癥，因此脊柱結核一旦發現應早期治療。該組26 例患者就診時間8～24個月，平均12.5個月，9例有不同程度的神經功能損害及脊柱后凸或側凸畸形，神經功能損害按Franke1分級：B級3例，c級5例，D級1例。

由于脊柱結核是全身結核感染的局部表現，因此治療時不可忽視全身治療，由此脊柱結核的治療應遵循綜合治療的原則：全身治療（如休息、營養、全身支持療法）、局部制動、正規抗癆治療、徹底清除病灶、充分的脊髓減壓及重建脊柱的穩定性，而脊柱結核手術治療目的是清除感染，矯正脊柱畸形和防止癱瘓，早期我們采用單純側后路或前路病灶清除、充分椎管減壓及植骨融合手術加正規抗癆治療，脊柱結核大部分治愈，但多數患者脊柱后凸畸形糾正不理想或再次出現不同程度脊柱后凸畸形，甚至繼發脊髓神經功能障礙，其主要原因可能是脊柱穩定性欠佳難以維持己矯正角度，同時由于脊柱穩定性差造成植骨融合延遲或不融合，為此該科對26例胸腰椎結核患者行前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統內固定治療，在完全糾正脊柱后凸或側凸畸形的同時通過鈦網椎間支撐植骨及堅強內固定從而使脊柱獲得即刻穩定，取得令人滿意的效果，25例患者均獲得隨訪，椎間植骨全部融合，無植骨塊脫落，無局部結核復發，脊柱畸形獲得完全矯正，隨訪1.5～3年矯正角無一例丟失。

一般認為前方入路適用于脊柱前柱和中柱的病變（Denis三柱理論），經前路重建椎體承重負荷能力更符合生物力學的觀點，該組病例采用前路病灶清除椎管減壓椎間鈦網植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統內固定術與單純側后路或前路病灶清除、充分椎管減壓及植骨融合手術未行內固定者相比有如下優點：① 病灶清除徹底。前路內固定時需要充分顯露出病灶上下各一個正常椎體，由于顯露良好，病灶暴露充分，清除壞死結核病灶更加充分徹底，遺漏椎體、肌肉內隱蔽的細小病灶可能性減少。②脊柱通過椎間鈦網植骨融合“K”鋼板或釘—棒系統內固定而獲得即刻穩定。由于椎間使用自體植骨（自體移植骨具有：成骨作用；在骨陷窩壁中存在大量已分化和未分化的干細胞；誘導作用：自體骨內有非膠原性骨基質蛋白包括生長因子；傳導作用：自體骨內有羥基磷灰石和膠原）。加鈦網支撐以及堅強內固定，從而使脊柱獲即刻穩定，同時穩定靜止的環境有利于植骨融合，該組25例患者椎間植骨全部融合，脊柱畸形獲得完全矯正就是更好的說明。③糾正脊柱后凸或側凸畸形效果好，由于有鈦網支撐加堅強固定，己矯正的畸形不易丟失，避免治愈的脊柱結核繼發畸形及脊髓神經受壓并發癥的發生。由此看前路固定加鈦網植骨融合是治療胸腰椎結核、防止病理性脊柱后凸畸形發生的最有效的方法。

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（收稿日期：2012-11-17）