胸乳入路腹腔鏡甲狀腺手術118例臨床分析

謝文昆

[摘要] 目的 探討在腹腔鏡下實施甲狀腺手術的治療方案的臨床療效，尋找最佳治療相關疾病的方案。方法 回顧性分析該院2010年8月—2012年1月收治的甲狀腺疾病患者的臨床資料，統計患者術中出血量以及術后引流時間、住院時間等，評價該治療方案的治療效果。結果 118例患者成功進行手術，無患者手中中轉行開放性手術，手術時間38～142（69.8±30.4）min，術中出血量22～55（38.4±11.3）mL，手術后引流量28～164（65.8±56.4）mL，住院時間2～6（3.6±1.2）d。術后109例（92.37%）患者于24 h拔掉引流管，9例患者術后36 h拔掉引流管。患者術后無頭痛嘔吐等不適，無皮下氣腫、脂肪液化及切口感染等術后并發癥，術后復查甲狀腺功能正常。結論 該術式切口小且位于胸壁及乳暈，操作空間大，可同時處理雙側病灶，操作較簡單易掌握，兼具治療效果與美容效果，醫患雙方均能較好的接受與配合，因而腹腔鏡下進行甲狀腺手術是較傳統開放性手術安全而治療效果確切的手術方式，在解決患者病痛的同時又減輕了患者因手術帶來的心理負擔，是外科治療甲狀腺疾病的理想治療方案。

[關鍵字] 腹腔鏡；甲狀腺手術；臨床分析；超聲刀

[中圖分類號] R653.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0078-02

在我國，甲狀腺疾病發病率較高，女性多見，這與各地區的食物及飲用水中碘含量有關，其中多數患者選擇手術治療。但傳統手術切口大，術后疤痕明顯影響美觀，自1997年Huscher成功完成第1例腔鏡下行甲狀腺切除術以來[1]，甲狀腺微創手術逐漸走入人們的視野，開拓了治療甲狀腺疾病的新紀元。為了探討在腹腔下實施甲狀腺手術的治療方案的臨床分析，現回顧性分析該院2010年8月—2012年1月收治的118例甲狀腺疾病患者的臨床資料，將在腹腔鏡下進行甲狀腺手術的效果及臨床經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組118例甲狀腺疾病患者均在腹腔鏡下行甲狀腺手術，所有診斷經術后病理證實。入院時患者表現頸部均有直徑不等的腫塊，頸部X線正側位片示無氣管受壓移位等癥，行喉鏡檢查示患者聲帶無異常。術前常規抽血行甲狀腺功能檢查以及頸部超聲檢查，患者無嚴重其它器官合并癥，凝血功能正常。患者具體資料見表1。

1.2 方法

①手術路徑：所有患者均選擇為胸乳入路。②術前準備：與傳統手術方式術前準備相同，包括糾正甲亢患者的甲狀腺功能亢狀態，降低患者基礎代謝率等。③麻醉方式：氣管插管下全麻。④手術過程：患者仰臥頭高腳低位，肩部墊高，常規消毒鋪巾，標記腫塊，在胸骨前平雙側乳頭連線的中點做1.0 cm切口，深達皮下深筋膜層，于該層面注射“腫脹液”（1/20萬腎上腺素生理鹽水），分離棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分離，再置入10 mm穿刺管，導入10 mm 30°腹腔鏡，CO2氣體壓力為6～8 mmHg。在左右側乳暈內上緣分別作5 mm和10 mm弧形切口，分別置入5 mm和10 mm穿刺管作操作孔，主操作孔在右側。分離空間上達甲狀軟骨，外側達胸鎖乳突肌，切開頸白線，暴露甲狀腺。超聲刀依次切除，標本裝袋取出，沖洗創面，縫合白線，放置引流，手術結束。

2 結果

118例患者成功進行手術，無患者術中中轉行開放性手術，手術過程中以及術后的具體情況，見表2。術后109例（92.37%）患者于24 h拔掉引流管，9例患者術后36 h拔掉引流管。3例患者出現暫時性的聲音嘶啞，2～3周恢復。1例患者術后自覺胸前緊繃感，未作特殊治療，2～3個月后消退。所有患者術后無頭痛嘔吐等不適，無皮下氣腫、脂肪液化、切口感染等術后并發癥，術后復查甲狀腺功能正常，患者對美容效果較滿意。

3 討論

甲狀腺疾病中青年女性發病率較高，多數患者需要手術治療，而傳統的開放性手術會在手術區域留下6～10 cm左右的疤痕，這給廣大愛美的中青年女性帶來了較大的心理負擔[2]。而腔鏡微創技術的發展，由于其切口小，手術效果和美容效果理想，使在腹腔鏡下進行甲狀腺手術的治療方案迅速被廣大患者接受，成為治療甲狀腺疾病的術式之一[3]。但該手術不同于其他部位的腹腔鏡手術，頸部缺少天然的置管路徑和足夠的自然空間，使操作過程受到較大限制，而且甲狀腺周圍有豐富的血管和神經，稍有不慎就會損傷上述組織引起嗆咳、聲間嘶啞甚至大出血壓迫氣管等并發癥，給人工制造手術條件增加了困難。

對于該手術的適應范目前并無權威統一的手術標準，有關學者研究認為甲狀腺腺瘤或單結節直徑<3 cm為該手術的最佳手術指征[4]。而一些學者將低度惡性的甲狀腺癌和孤立性的毒性甲狀腺結節也包括在內[5]。該研究中，通過對118例患者在腹腔鏡下行甲狀腺手術中發現，手術效果和安全性與同腫塊的大小、操作者的經驗和技術水平等條件有緊密聯系，當實性結節直徑<5 cm或囊性結節直徑<6 cm時，手術相對容易操作。而患者有頸部手術病史或合并其他系統嚴重病重而不能耐受手術或甲亢未糾正或或甲亢危象凝血功能障礙等都應視為該手術禁忌。而對于甲狀腺惡性腫瘤是否視為禁忌目前尚存在較大分岐[6]。

在該研究中，對118例患者進行腹腔鏡下甲狀腺手術，手術過程中出血量較少，手術時間短降低了手術風險，術后92.37%的患者于24 h拔掉引流管，降低了術后切口感染的風險，縮短住院時間，3例患者出現暫時性的聲音嘶啞，可能與術中喉返神經牽拉過度和超聲刀熱傳導所致，這需要在分離腺體及其血管時保持安全距離5 mm以上，如因病灶靠近相關神經，則需要將喉返神經解剖[7]，因此若操作者經驗豐富，可常規解剖喉返神經以降低聲音嘶啞嗆咳等并發癥的發生率。由于該術式切口小且位于胸壁及乳暈，可同時處理雙側病灶，操作較簡單易掌握，兼具治療效果與美容效果，醫患雙方均能較好的接受與配合，因而腹腔鏡進行甲狀腺手術是較傳統開放性手術安全而治療效果確切的手術方式，在解決患者病痛的同時又減輕了患者因手術帶來的心理負擔，是外科治療甲狀腺疾病的理想治療方案。

[參考文獻]

[1] Huscher CS， Chiodini S， Napolitano C， et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surgendosc，1997， 11（8）：877.

[2] 柏斗勝，談景旺，蔣國慶，等.完全腔鏡下甲狀腺切除26例療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15（11）：63-64.

[3] 胡金晨，胡三元，姜立新.腔鏡甲狀腺術式在甲狀腺癌中的臨床應用現狀及進展[J].中華內分泌外科雜志，2010，4（6）：419-420.

[4] 于波，白雪，左富義，等.腔鏡下甲狀腺切除術120例分析[J].中國誤診醫學雜志，2011，11（25）：6201-6202.

[5] 胡才學，林茂，陳聰德.腔鏡對甲狀腺切除術的臨床應用觀察[J].當代醫學，2011，17（13）：101.

[6] 劉池拽，師天雄，鄧建偉，等.腔鏡下甲狀腺切除術320例的回顧性研究[J].中華臨床醫師雜志，2010，4（9）：1676-1677.

[7] 王存川，陳鋆，胡友主，等.內鏡甲狀腺切除術150例[J].中華外科雜志.2004，42（11）：675-677.

（收稿日期：2012-12-02）