謹熟陰陽，以平為期

陳新宇，陳青揚

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410007）

謹熟陰陽，以平為期，這八個字出自《內經》。《素問·陰陽別論》曰：“謹熟陰陽，無與眾謀”；又有《素問·三部九候論》曰：“無問其病，以平為期。”這二句簡簡單單的話卻蘊含著非常深刻的內涵，有重要的臨床指導意義。前者說的是疾病的診斷階段，后者說的是疾病的治療階段。值此紀念朱文鋒教授中醫診斷學研究的學術會議之際而作此文。

1 謹熟陰陽，無與眾謀

中醫診斷之法則，最高之層次，亦即陰陽的層次，中醫臨證能從陰陽層次上分辨、熟悉、把握，亦即所謂“謹熟陰陽”的層次，也就能達到“無與眾謀”的境界。中醫古語有所謂“望而知之謂之神”，從很大程度上就是以色脈來辨別陰陽。本人在臨床中就能深切地感受到這一點。

對中醫陰陽的理解，也可以說對中國傳統文化中陰陽的理解，可以有不同的層次。《周易·系辭》說：“形而上者謂之道，形而下者謂之器”，一個道、一個器，是中國傳統文化認識問題的兩個不同層次。器就是所謂有形質的有結構的東西，也就是那些看得見摸得著的東西，故稱作“形而下”。道就是那些無形的東西，故稱作“形而上”。那么對于陰陽的認識，在道與器的層面上有什么不同呢?

1.1 從道的層面上認識陰陽

中國傳統文化強調大道至簡，而陰陽之道就是至簡之道。老子說：“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。”天地萬物就是這樣由簡單到復雜、復雜寓含簡單的生與成的過程。特別需要理解的是，萬物都是以陰分的東西作為物質基礎，而這種陰分的東西又都是包含著陽分的東西，只有這種含陽之物才是充滿生氣活力的，也只有處于這種陰陽和諧狀態的東西，才是具有生命力的物質。古云：“無極太虛氣中理，太極太虛理中氣，乘氣動靜陰陽，陰陽之分為天地，未有天地氣生形，已有天地形寓氣。從形究氣曰陰陽，即氣觀理曰太極。”從天地萬物的生成，亦是人與生物的生成，都是無極而太極，從無形到有形的過程。陰陽二氣始終不離其中，理解其中的氣與形、動與靜、先天與后天的關系，對于從本質上把握陰陽天地萬物的精髓很有幫助。

按照《易經》乾、坤二卦的精神，“大哉乾元，萬物資始，乃統天”，“至哉坤元，萬物資生，乃順承天”，在乾坤天地陰陽關系中，始與生、統與承，決定了陰陽關系中陽主陰從的地位。我們需要道法自然，充分認識乾陽在生命中的重要作用。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”此就是說陽氣像天和太陽一樣，有他自己運行的處所和軌跡，要自安其位，不能隨意丟失，一旦丟失則生命也隨之消亡，陽亡則人亡，陽存則人存，我們臨床所稱的亡陽證，就是陽氣跑丟了，要運用回陽之法請他回歸本位。同樣按照《易經》的精神，陽氣的強弱隨著時間的變化而不同，十二辟卦實質上就是說陽氣生、長、收、藏的過程，所謂冬至一陽生，夏至一陰生，春生夏長秋收冬藏，一日之旦晝夕夜等等。人的一日、一年、一生，實際上也是效法自然，亦是陽氣生長盛衰的過程。故《素問·生氣通天論》進一步說：“陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露。”隨著一日時間的不同，要有不同的生活方式與之適應，氣門已閉，一定要它再打開，則是違反自然生活法則的。故《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”人不能脫離自然與我們生存的環境而獨立存在，只有與之和諧才能共存。

孔子說：“一陰一陽之謂道，繼之者善也，存之者性也，仁者見之謂之仁，知者見之謂之知，百姓日用而不知，故君子之道鮮矣。”對于陰陽之道的認識，是仁者見仁、智者見智的事。因為陰陽之道無所不在，可以說貫穿了我們臨床診療活動的全過程，你修養的程度如何，決定你認識判別水平的高低。但如何提高認識判別的能力，一方面需要加強中醫藥經典著作的學習，更需要加強中國傳統文化，特別是以《易經》、老子、孔子等中國古代文化的修養，除此之外，別無捷徑。能從道的層面把握好陰陽之道，在我們的臨床中可以少犯錯誤，少走彎路。

道須臾不可離也，離之非道也。志同，道才合；道不同，難相為謀。一方面，道是不以人的意志為轉移；另一方面，要認識道，確實不易，特別是我們這幾代人，中國傳統文化的修養與氛圍欠佳，要有學道、傳道、授業、解惑的勇氣和精神，爭取更多志同道合者，使相謀者更多。

1.2 從器的層面上運用陰陽

以中醫之器的層面來看，陰陽主要是辨證的工具，選方用藥的武器。朱文鋒教授對中醫證素的分析研究有卓越之見識，他認為證素為辨證基本要素的簡稱，它有病位證素和病性證素兩大類，經研究而確定的病性證素有31 項[1]，陰陽之道可作為證素分析的工具，按陰陽之道各證素各有其特定情況下的陰陽屬性。《素問·五運行大論》說：“夫陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬。天地陰陽者，不以數推，以象之謂也。”陰陽之平衡并不能單純用數或量上的相等來判斷，按中醫的觀點不是用“數”來推斷，而是從“象”上來推斷。“象”就是“有諸內，必形諸外”之象，中醫的臟象學說就是講臟外在表現之象。內在的疾病都會在外有所表象，就是癥候或證象，特定類別的證象就構成證素。中醫認識疾病的方法就是側重在“象”上，最重要的象也就是陰與陽之象。一般說來，任何證或證素都可分為陰或陽。從器的層面上說就是識證要運用陰陽，也必須辨別陰陽。《素問·陰陽應象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生；以治無過，以診則不失矣。”，中醫的色診與脈診，色以應日，脈以應月，兩者結合對于辨別陰陽意義重大，再結合其他診法就可達到不失于診。

鄭壽全[2]在辨識陽虛癥、陰虛癥上有一套硬功夫，在臨床中對我們認識陰陽有很強的指導作用。他認為：陽虛病，其人必面色唇口青白、無神、目瞑、倦臥、聲低、息短、少氣、懶言、身重、畏寒、口吐清水、飲食無味、舌清滑或黑潤青白色、淡黃潤滑色，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細微無力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮。陰虛病，其人必面目唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲高響亮，口臭氣粗，身輕惡熱，二便不利，口渴飲冷，舌苔干黃或黑黃，全無津液，芒刺滿口，煩躁譫語或潮熱盜汗，干咳無痰，飲水不休，六脈長大有力。其中陰陽證素的內涵已寓其中，但臨床上還須注意癥有真假，癥易誤診，鄭氏亦特別指出。能認真體會研習鄭氏有關的內容，其對證素特征有深入的理解，結合在道的層面上對于陰陽的認識，能極大提高我們在臨床中辨識陰陽的能力。中醫診病治病一定要按中醫的方法來進行，離開中醫陰陽之道來進行，就不是真正的中醫，如一見到發熱、咳嗽、吐痰，不問青紅皂白，就認為是炎癥，就只能用清熱解毒，就只能用抗生素，那就大錯特錯了，這樣的中醫沒有療效也就不奇怪了！

2 無問其病，以平為期

2.1 平和中正是中醫治病的最高境界

中醫學叫健康之人為“平人”，故《內經》中有一章專門討論“平人”章節，即《素問·平人氣象論》說：“平人者，不病也。”平人亦是說陰陽平衡的人，沒有太過與不及的人。《內經》在人體生理病理的認識上亦非常重視“平”。故《素問·通評虛實論》說：“五臟不平，六府閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也” 。《素問·至真要大論》 進而認為：“夫五味入胃，各歸所喜……久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也”，認為偏嗜日久，會引起平衡的失調而致生命的夭折。故《素問·三部九候論》 強調：“必先去其血脈，而后調之，無問其病，以平為期”。“平”又如何解釋呢？ 《廣韻》說：“平，正也”，又：“平，和也。”《左傳疏》說：“平者，和也”，又：“治也。”平和中正，是中醫診斷學治療所追求的最高境界，也是中國傳統文化所追求的最高境界。《大學》說：“致中和，天地位焉，萬物育焉。”天地的運行，萬物的生育，都離不開“平和中正”，所以中醫把健康之人謂之平人是非常恰當的。故《素問·至真要大論》也說：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”即是說調陰陽使平，簡稱為調平治法。

對于“平”的認識，還要結合《素問·生氣通天論》的一段重要論述來展開，即“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕；陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”陰陽關系最為緊要的不是單純的平衡問題，中醫不是從數或量上進行推斷，而是從“象”上進行這種平衡的判斷，這個象的特點就是“陽密乃固”，王冰注云：“陰陽交會之要者，正在于陽氣閉密而不妄泄爾”。后世諸家均從此說，認為人體陰陽平和中正的關鍵，在于陽氣的固密，只有陽氣固密在外，陰氣才能固守于內。張仲景治療失精家之用桂枝加龍骨牡蠣湯、治汗漏不止之用桂枝加附子湯等就是對于陽密乃固的應用。對于年青體壯之“陽強”之人，如連續敖夜，或運動過度，或房勞過甚等“太過”之人，亦有可能導致體內“陰氣乃絕”而亡，這里所謂的“陰氣”，可以說是人體的儲備能力，此陰氣也就是含有陽的陰氣，一如太極圖中陰陽魚，是一種充滿生命活力的物質，陽密于其中才能保持正常的生命運動。

對于“陰平陽秘”的理解，多認為只有在陰精寧靜不耗，陽氣固密不散，陰陽雙方保持動態平衡，才能使人精神旺盛，使生命活動正常進行。故李中梓在《內經知要·陰陽》中說：“陰血平靜于內，陽氣秘密于外，陰能養精，陽能養神，精足神全，命之曰治。”現代學者對“陰平陽秘”的解釋，有陰陽平衡、陰陽動態平衡以及非穩態等的不同認識。耗散結構理論認為，系統在遠離平衡態與外界環境有物質與能量交換的情況下，有可能穩定地存在一種有序結構，這種有序結構以消耗能量為代價，稱為耗散結構。人是遠離平衡的開放系統，氣的升降出入是物質和能量的輸入、耗散、輸出，氣聚而形成的人體結構是氣化結構，是典型的耗散結構。那么，從耗散結構理論的角度而言，“陰平陽秘” 可以說是非平衡有序穩態，“平” 強調的是陰的運化能力和機制這種質態的最佳，“秘” 強調的是陽的運化能力和機制這種質態的最佳，而不單是量的多少。“陰平陽秘”首先是陰與陽的最佳質態的和合，同時也包含著最佳量態的和合[3]。本人從現代臨床醫學角度來理解，對于危重患者其出入水量要求作詳細記錄，并盡可能保持出入水量的大致相等，在中醫水液代謝角度理解，也可以說是對“陰平”一個很好的詮釋，說明“陰平”是極為重要的。“陽秘”又當如何？ “陽秘”實質上涉及人體能量代謝、內分泌的功能、潛能問題、或含陽的陰氣的多少問題等，這些有無充足的儲備，如儲備充足，說明陽氣秘藏得非常好，人體的壽命才能延長，才能使生命轉危為安，所以張仲景對于保胃氣非常重視，保養好了胃氣，陽秘才能得以補充和秘藏，否則會消耗得干干凈凈。現代急救醫學經常運用的腸道外營養，為“陽秘”提供另類方法，從而得以挽救那些口不能進食的病人生命。

2.2 張仲景學說為中醫調平治療提供最好的范式

《素問·陰陽應象大論》說：“陰陽，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”所謂“本”，就是從陰陽著手。故進一步說：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之。”張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中就是根據《內經》的理論運用于臨床，并取得良好效果，使之成為中醫不朽之經典，不論是治療傷寒類外感疾病，抑或是治療內傷雜病，都有很好的調平之法。《素問·天元紀大論》 認為：“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也”，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰等六經與陰陽氣的關系密不可分，故六經辨證治療提供一個可行的分階段進行調平治療的方法。在陰陽關系中，重視陽氣與固護陽氣是主線，溫補之藥與溫補之方的應用是仲景方劑應用的主流，其他治法與方藥是權宜。可以說，仲景是一個基于溫法為主線的調平治療。

桂枝湯類方、四逆湯類方、理中湯方等是其運用溫法治病的主要內容。后世醫家稱桂枝湯為群方之冠。其中桂枝在《傷寒論》113 方中就有43 方使用，占38%；在《金匱要略》262 方中就有50 方使用，占19%（不含附方）。《本經疏證》認為用桂枝之道有六：“曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。”桂枝湯加減變化在臨床各科的應用非常廣泛，主要是基于桂枝湯通陽與調和營衛的基礎，進而平調陰陽、氣血。本人桂枝湯類方常用于心悸怔忡、不寐、項痹、胃痛等，使用恰當有確實療效。

四逆湯類方由附片、干姜、甘草組成，或加人參、茯苓、豬膽汁等，或用烏頭、天雄等。《本草綱目》認為：“附子乃陰證要藥，凡傷寒傳變三陰，及中寒夾陰，雖身大熱而脈沉必用之。或厥冷腹痛，脈沉細，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功。且夾陰傷寒，內外皆陰，陽氣頓衰，必須急用人參，健脈以益其原，佐以附子，溫經散寒，舍此不用，將何以救之？ ”對于《傷寒論》原著仔細分析可知，四逆湯類方除少陰篇廣泛應用以外，其余各篇均使用四逆湯，可知四逆湯主治少陰病的元陽虛脫證。但在六經病的各個階段，或外感疾病的進展階段，隨時都可能耗竭人體的元陽元陰，都有使用四逆湯的指征。陽氣是生命的動力，又是抗病的主力，故凡外感寒邪正氣不足以驅邪外出者，皆可用此方助陽氣祛邪外出。本人常用四逆湯類方運用于心衰、腎衰、肺衰等多臟功能衰竭，并以此制成醫院制劑，對于某些頑固性的心衰、肺衰取得良好的臨床療效，并從多個角度進行動物實驗進行機制研究，證實其療效的可靠與安全。

現代由于抗生素的廣泛使用，其中有許多都是濫用，造成諸多不良后果，從中醫的角度來分析抗生素，大都是苦寒傷陽、苦寒傷胃之品，加上疾病本身對人體陽氣的損害，有可能加重病情的發展。中醫中藥實際上大有可為，特別是以仲景方劑如桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯、四逆湯等，如辨證恰當，臨床效果顯著。我們在治療感冒、心肺系疾病時，能不用抗生素的盡量不用，或減少使用，辨證使用經方，起到良好的臨床效果。我們曾治療1 例腦病昏迷3 個月以上的高齡患者，已作氣管切開，但痰特多，噴痰量大而噴得很高，因長期住在重癥病房，做藥敏試驗無抗生素可選，都是耐藥，此時停用抗生素，用小青龍湯加減中藥煎劑灌胃，1 周后痰量明顯減少，病情減輕而出院。這樣的病例很多，仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”，用此法治療痰飲病、水飲病效果極佳，千萬不要動不動就用抗生素，就用苦寒清熱之品。

中醫重視陽氣，其中最為重視的就是心腎陽氣，代表方有桂枝湯、四逆湯，在對于體質偏于心腎陽虛的、要求調理體質者或類似情況的慢性病患者，我們常以之加減作為中藥膏方，并結合四季陰陽消長情況為其進行個體化設計治療方案，取得良好的效果，受到患者信賴與好評。

總之，《素問·生氣通天論》說：“生之本，本于陰陽。”本人從多年的臨床中確信此言之不虛，并在陰陽關系中極為重視陽氣的作用，這是一條主線貫穿于臨床診斷與治療的全過程。希望中醫之道常用常新，以此與同道共勉！

[1]陳新宇，黃碧群，朱文鋒.正虛類病性證素的特征[J].中國中醫藥雜志，2005，3(9):911-914.

[2]鄭壽全.鄭壽全醫學三書[M].太原:山西科學技術出版社，2006：27.

[3]祝世訥.中西醫學差異與交融[M].北京:人民衛生出版社，2000：501.