疑難危重病的診治思維與策略

王其新

臨床醫學集自然科學、社會學、哲學及美學為一體，既是一門藝術，也是一門高深莫測的科學。作為一名好的醫生應當具有淵博的學識、豐富的經驗、廣闊的思路，善于思考，思維敏捷，天賦靈感，且對病情的發展有預見性，所謂窺一斑而知全豹，一葉落知天下秋，是說醫生應當對病人情況了如指掌，對自己學術和技術運用自如，發揮的淋漓盡致，通過及時、正確合理的治療，把一既有血肉之軀又有思想的人體呵護得健康完美、身心愉悅，真正做到大醫精誠，將醫療水平發揮極至。

然而目前現狀并非如此完美。醫學科學的局限性，醫生診療水平參差不齊，醫生不細心、不認真、不耐心、太自信、想法簡單、醫患之間的需求不平衡等導致許多疾病尤其是疑難危重病診斷的延診、誤診、漏診，診療的不足、過度及錯誤，屢見不鮮。WHO報道目前醫學平均誤診率在住院患者中約為30%，門診患者甚至更高。其中技術占20%，思維占80%，鑒于以上情況，筆者認為臨床醫生正確的思維分析與判斷在疑難危重病的診斷與治療中尤為重要。病情猶如案情，在偵破的過程中，確立正確思維，鎖定目標，用先進儀器及手段加以證實，以做出正確的診斷。以下就疑難病的診治思維及策略總結并闡述。

1 疑難危重病的診治思維

診斷思維就是醫生判斷和治療疾病所用的一種邏輯推理方法，是將疾病的一般規律啟用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。其包括兩大要素:科學思維及臨床實踐。首先根據疾病的癥狀，運用方法推理、演繹推理、歸納推理及類比推理提出假說，權衡支持與不支持的證據，尋找特殊綜合征，進行診斷及鑒別診斷，運用醫學技術如病原學檢查、病理檢查等確立診斷。

1.1 診斷思維的前提和基本要求(1)盡量取得比較全面、準確、完整、動態的資料，并能正確判斷其臨床意義。(2)從復雜紛亂的諸多表現中，抓到要害，理出頭緒，結合病人的實際、具體情況進行分析。(3)根據疾病表現的要點進行診斷分析。通常有兩種方式，一種是從一個個異常入手，進行鑒別診斷，然后找出各病的結合點;另一種分析方式是從一開始就把多種異常捆綁起來思考，尋找同時兼有這異常的幾種可能疾病，在這個范圍內進行鑒別診斷。(4)必須掌握扎實的病理和病理生理學知識。(5)具備進行多種化驗、檢查的設備和條件。

1.2 疑難病的診斷思維 (1)首先考慮常見病、多發病，后考慮少見病、罕見病。(2)發病率高的疾病首先考慮器質性疾病、可治性疾病，診斷原發病以前必先排除繼發的可能。(3)診斷惡性病前必先排除良性病，特別是不要將疾病的反應性改變看成惡性腫瘤。(4)診斷功能性病前必先排除器質性病，因為功能病與器質病的治療方法有很大不同，而且器質病更忌延誤治療。(5)重視陽性檢查所見，但不能忽視陰性結果的意義，因為陰性結果在疾病的鑒別診斷中也具有重要價值。(6)不孤立地看待每一項異常表現，要在全局和整體中衡量其意義，以免本末倒置或被支節誤導。(7)不放過任何細微的異常，特別是未得到合理解釋的現象，得不到解釋的問題，往往蘊藏著診斷中的漏洞，也有可能是能影響全局的隱患。應透過一些現象去找本質(基本病)，不好解釋或有矛盾之處，常是分析問題的切入點。(8)警惕不典型、不常見的表現。(9)注意患者居住地對患者疾病帶來的影響。(10)應注意時代、時間帶來的病種變化。(11)注意特殊人群中的多發病和特定病種的常見并發癥。(12)避免先入為主，過分相信和依賴某項化驗或檢查結果。

總之，在疑難危重病的面前，醫學工作者應該結合理論與實踐經驗，形成敏于觀察的邏輯思維，具體問題具體分析，通過縱向與橫向思維的結合，透過現象認識本質，知其然必知其所以然，最終達到正確診斷。

2 疑難危重病的診斷方法

關于疑難病的辨治思路與方法，幾千年來前人已經積累了豐富的經驗，近來亦有人發表了一些頗有見地的新穎觀點。諸如樹立整體觀念，反對孤立、片面、靜止地看待疾病，確立內因是變化的根據，外因是變化的條件，外因通過內因而起作用的觀點;貫徹三因制宜的治療思想等等。筆者認為，在疑難危重病的診治過程中，應堅持診治整體觀、全程主線觀、治療平衡觀。

完善診斷步驟，掌握診斷三步曲:(1)收集資料:盡可能詳細地詢問患者病史、病情及家族史等情況，充分掌握問診資料。(2)分析病情:結合問診資料與化驗檢查，深入了解疾病的發生與發展。(3)確立診斷:疾病癥狀體征、化驗檢查的改變，都是現象，疾病的診斷要善于通過臨床表現推測病理過程。

診斷與鑒別診斷:堅持一元論原則，能用一種病解釋的盡量不用兩種病。鑒別診斷既不能漫天撒網，漫無邊際，也不能只顧一點，不及全面，草率診斷。

確診方法:(1)一步法:即直接法，對簡單明確的、證據確鑿的病案，實事求是，簡化思維，越過中間環節直接達到目標。(2)反證法:即反過來論證診斷是否正確。(3)排他法:排列出可能的疾病，逐一加以排除。(4)追蹤法:即順藤摸瓜，抓住主要線索查證落實。(5)治療性診斷法:包括經驗性治療與干預性治療，通過試驗性治療的結果來判斷診斷。例如，不典型結核有低熱盜汗等癥狀可給予抗癆試驗治療;如有效可確診為結核。不典型風濕熱給予抗風濕治療等方法。(6)動態診斷法:根據原發病的病理生理，推測疾病發生發展及轉歸，根據病情評估，提早干預，早期診療。

疑難病案舉例:例1:患者女，因惡心嘔血4 d，頭暈1 d入院。患者6年前患“胃癌”行胃大部切除術。體格檢查:體溫37℃，心率 90次/min，血壓 90/60 mmHg，神志清，貧血貌，腹部正中可見一長約10 cm手術瘢痕，無壓痛及反跳痛，腹水征(－)，雙下肢略水腫。輔助檢查:白細胞 5.20×109/L，紅細胞3.44×1012/L，血紅蛋白 105 g/L，嘔吐物潛血(+)，血 K3.8 mmol/L，血Na 131 mmol/L，Cl－100 mmol/L。心電圖結果顯示:QT間期延長(0.51 s)。初步診斷;急性上消化道出血，低血容量性休克。給予輸液、輸血、升壓治療，效果不明顯，且出現尖端扭轉性室速。病情分析:QT間期延長可導致尖端扭轉性室速。QT間期延長的原因可有電解質紊亂、席漢氏綜合征等。追溯病史，患者有產后大出血史，補充查體發現，患者脫眉、脫發明顯(病人原系假發和描眉)，立刻檢查FT3、FT4及TSH，明顯低于正常。診斷為席漢氏綜合征、低鈉血癥，給予補充鈉鎂電解質、激素替代治療，血壓回升，癥狀好轉，出院。體會:原發病診斷不清楚就不可能給予合理治療，低血壓難以糾正。況且，該病人尖端扭轉性室速治療由于QT間期延長不宜使用可達龍治療。否則會使病情加重。而給予電解質糾正，電擊除顫，尖端扭轉室速轉為正常，查心肌酶、電解質正常，QT間期正常，病情好轉。例2:患者男，46歲，因陣發性頭暈1年，加重伴胸痛1月門診查體。既往多次測血壓高，最高達190/110 mmHg，心電圖檢查輕微ST-T改變，給予運動平板試驗檢查，運動2 min 30 s時感胸悶，出現室內傳導阻滯，至2 min 52 s時出現尖端扭轉性室速，血壓由160/105 mmHg降至120/50 mmHg，即刻終止試驗，給予電擊除顫及可達龍治療，疾病得到控制。后給予冠脈造影結果顯示，左主干動脈嚴重病變，植入支架，病人好轉出院。體會:此病人出現尖端扭轉性室速，可直接應用可達龍治療或電擊除顫，鑒于此心律失常是病情嚴重的信號，故應進一步檢查，造影發現左主干嚴重病變。故給予該項治療。另外，以上2例病案同是尖端扭轉性室速，但治療方法不同，治療效果卻都理想。反之，可導致嚴重后果，如QT間期延長使用可達龍可導致心律停搏等。可謂同病異治。辯證施治。

總之，疑難病的診斷是常遇到的問題，醫生應該善于思考，博而能專，透過現象看本質，抓住主要點、抓住主要線索，推測體內的病理和病理生理變化。

3 如何提高疑難危重的診斷能力

3.1 多實踐、多積累經驗和知識，并有效地運用。正確的直覺來自淵博的學識加上敏捷的思維。多注意生命科學領域的新發現、新認識、新概念，加強對病情的解釋和分析能力。

3.2 注意新診斷技術的進展，開發和運用新的檢查手段和技能。科學技術的發展必能推進檢查手段和技能進步，要培養和鍛煉科學的思維方法，不斷提高臨床思維能力;人工智能(artificial intelligence)也可幫助診斷思維，人工智能不一定能代替人的智能，但至少可以幫助擴展思路，減少遺漏。另外，臨床思維(clinical reasoning)、診斷思維 (diagnostic reasoning)等研究也已成為一新的課題，有助于建立正確有效的臨床思維。

3.3 要學會運用多方智慧。現在內科各專業日益專業化，一個人的知識和經驗有限，常常需要多專業、多個人從多方面思考。多專業專家集體查房會診，臨床病歷按步分析討論(step by step)和專家點評，多方訓練思維能力，并交流傳播來自各方的視角和思維方法。

4 學習，實踐，總結

堅持學習實踐總結，再學習再實踐再總結，形成一個良好循環，善于運用辯證唯物主義的方法思考疑難危重病，在整個診斷與鑒別過程中要堅持真實性、科學性與全面性，注意局部與整體、共性與個性、矛盾的普遍性與特殊性、主要矛盾與次要矛盾、現象與本質的關系，抓住主要矛盾，透過現象看本質，去偽存真，水落石出，做出不留任何疑點的正確診斷。