前言——重視老年人多發性骨髓瘤的診治

陳麗娟

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是以骨髓中克隆性漿細胞惡性增殖和異常積聚為特征的腫瘤，表現為M 蛋白、骨骼破壞、貧血、腎功能受損和免疫功能異常。歐美國家MM 的年發病率約為7.7/10 萬人口，位居血液系統惡性腫瘤的第二位，多見于老年人，中位發病年齡為65 歲，40 歲以下發病罕見。我國發病率雖然低于歐美國家，但發病率有逐年上升的趨勢。近年來采用了大劑量化療和自體造血干細胞移植，以及針對瘤細胞和造血微環境的治療，治療反應率和完全緩解率均有所提高。但是，迄今為止MM仍是一種不可治愈的疾病。

老年MM 患者由于體能狀態差和臟器功能下降等特點，骨骼破壞嚴重，貧血導致的心功能不全等多見，對化療的耐受性較差，且治療相關并發癥多見，嚴重影響患者的生活質量和生存期。因此，針對老年MM 患者進行更細致的危險分層和制定相應的診治策略，積極處理老年患者骨病變和治療相關的周圍神經病變，有助于提高其生存期，改善生活質量。

在老年MM 診治時，首先需對患者進行正確的危險分層，首先根據患者的國際分期系統(ISS)、分子細胞遺傳學以及漿細胞標記指數等進行預后危險分層，將MM 分成標危、中危和高危組。其中與預后相關的主要分子細胞遺傳學異常為亞二倍體、超二倍體、13 號染色體缺失、17p 缺失、t(4;14)、t(6;14)、t(11;14)、t(14;16)和t(14;20)等。其次，根據患者的年齡、體能狀態、虛弱程度和原有基礎疾病(心臟、肺、肝臟、腎臟)進行進一步危險度分層，以調整化療藥物的劑量。

以新藥為基礎的多藥聯合方案已成為老年MM 患者中廣泛應用的治療方案，應根據老年MM 精確的危險分層決定MM 患者的治療方案，高危MM 患者可采用硼替佐米為主的化療方案，標危MM 患者可采用以來那度胺和沙利度胺為基礎的化療方案。年齡在65 ～75 歲體能狀態良好的患者在誘導治療的基礎上可考慮減低強度的自體造血干細胞移植治療。由于MM 是不可治愈的疾病，因此，目前推薦常規維持治療，維持治療的藥物有硼替佐米、來那度胺和沙利度胺，其中沙利度胺為常用的維持治療藥物，近年來那度胺作為維持治療也得到了很好地推薦。

MM 骨病是MM 主要的特征性表現，約90%的患者在疾病的進程中出現MM 骨病，這不僅嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅著患者生存。因此，在針對MM 疾病本身治療的同時，無論患者是否有骨病變，均建議采用雙磷酸鹽進行骨病的預防和治療，通常建議雙磷酸鹽治療時間為2 年，且應根據患者的腎功能肌酐清除率選擇雙磷酸鹽的種類和劑量。使用唑來膦酸時需注意預防下頜骨壞死，避免不必要的牙科創傷性手術，至少每年應進行一次牙齒健康狀態檢查。

治療相關的周圍神經病變是硼替佐米和沙利度胺治療的主要不良反應，會嚴重影響患者的療效和生活質量，目前周圍神經病變尚無較好的處理手段，因此應予以積極預防，密切觀察周圍神經病變程度，予以及時減量甚至停藥。硼替佐米可改用皮下注射或1 周1 次的方法以減少神經病變發生率和嚴重程度。

總之，老年MM 是繼淋巴瘤后第二大惡性血液病，隨著近年來新藥臨床應用，MM 療效已大為改觀，但仍需根據老年人自身的特點制定合適的治療方案，并積極處理合并癥，在延長生存期的同時，提高患者的生活質量。