分化型甲狀腺癌76例131I治療臨床分析

宋補昌，李曉峰，豐 波，張承剛(山西醫科大學第三醫院核醫學科，太原 030053;山西醫科大學第一臨床醫學院核醫學科)

甲狀腺癌并不少見，近年來有逐漸增加的趨勢，尤以女性增加明顯［1］。甲狀腺癌主要治療以手術為主、配合術后131I及甲狀腺激素抑制，然而目前實際臨床治療中不是十分規范，多數患者只接受了甲狀腺根治手術及甲狀腺激素抑制治療，忽略了131I治療的環節，因此臨床上甲狀腺癌術后復發率和遠處轉移幾率均很高。131I是分化型甲狀腺癌主要治療手段之一。據國內外資料報道［2］，131I治療可以有效降低甲狀腺癌的復發和轉移。現將我院2001-05～2012-04收治的甲狀腺癌術后用131I治療且隨訪資料完全的76例甲狀腺癌病例做一回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

76例分化型甲狀腺癌均為甲狀腺癌部分切除或次全切術后患者，其中男性15例，女性61例，男∶女為1∶4.06。年齡17-84歲，平均年齡(46.03±5)歲。分化型甲狀腺癌術后病理分型有:乳頭狀癌60例(81.58%)，濾泡狀癌10例(13.16%)，其中2例是混合性甲狀腺癌(乳頭狀癌和濾泡狀癌共有)。未發現轉移患者37例，合并轉移的39例，其中淋巴結轉移19例，肺轉移7例，骨轉移5例，淋巴+肺轉移4例，淋巴+骨轉移3例，氣管+食道轉移1例。服131I前病程1-240個月不等，平均(54.37±3.2)月;服碘后定期隨訪復查，最長跟蹤隨訪時間10年。

1.2 治療原則［3］

甲狀腺癌術后有殘留甲狀腺組織的或發現有轉移灶的，傷口愈合拆線后即可以進行首次131I治療，第一次口服131I首先進行殘留甲狀腺組織的清除。一般初次口服131I劑量100 mCi左右。重復治療的條件為:首次131I治療后6個月復查血TG升高和/或ECT檢查仍有殘留甲狀腺組織或有轉移病灶的患者。服甲狀腺激素替代治療的患者復查前要停藥40 d以上，血清 TSH ＞30 μIU/ml，WBC≥3.0 ×109/L，肝腎功能正常方可治療。服131I后第4天開始口服超生理劑量的L-T4抑制治療。每次131I治療均為一次口服，服131I劑量及次數視患者甲狀腺殘留組織多少及轉移情況而定，服131I總劑量82-1 145 mCi不等，如殘留病灶較大，服131I后2 h口服強的松30 mg，1次/d，連續3-5 d，以減輕局部反應，并口含維生素C等，以刺激唾液腺分泌預防唾液腺炎發生。

1.3 隨訪和監測指標

131I治療6個月復查，復查前1個月停服甲狀腺制劑并低碘飲食。多次復查Tg＜10 ng/ml且同時ECT掃描陰性，甲狀腺攝碘率＜1%視為治愈。

1.4 隨訪指標

頸部彩超;血清 TSH、FT3、FT4監測;血清 Tg、TgAb檢查;甲狀腺攝131碘率;全身放射性碘掃描(ECT)。

2 結果

76例分化型甲狀腺癌(DTC)患者，有32例均未發生轉移，經過口服1次131I(劑量80-120 mCi不等)，治療后6月復查頸部彩超無異常，Tg＜10 ng/ml，ECT掃描陰性，甲狀腺攝碘率＜1%，未發現異常攝取病灶，臨床治愈，一次治愈率42.1%。有44例患者復查，Tg＞23 ng/ml，或者ECT有異常攝取病灶。給予多次口服131I治療，其中35例(5例無轉移，30例有轉移病灶)經過多次131I治療，最大劑量達1 145 mCi，最多的患者口服131I 7次，復查Tg陰性，ECT掃描陰性，患者治愈，總治愈率達88.2%(67/76)。5例DTC經過口服131I治療后甲狀腺殘留或轉移病灶有所縮小但未消失，也沒有發現新的轉移灶及原有病灶擴散。總有效率94.7%(72/76)。4例患者131I多次治療，甲狀腺殘留組織及轉移病灶未完全消除，多次復查血清Tg均異常升高，ECT掃描甲狀腺癌轉移灶未消除，效果不明顯。多次大量服131I的患者也沒有出現嚴重不良反應。

3 討論

甲狀腺癌絕大多數來源于甲狀腺濾泡細胞，具有部分甲狀腺功能，稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，占95%，從病理組織學分類上，DTC又分為乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)。PTC大約占DTC 90%，其他類型的甲狀腺癌如甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌、甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺轉移癌均少見。131I主要針對分化型甲狀腺癌(DTC，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌)，而對髓樣癌及未分化等其他甲狀腺癌不敏感。對于DTC的治療，首先是外科手術，手術范圍根據危險度分級而定，對于Ⅱ期以上的高危患者應該行甲狀腺近全切術后行131I治療［4］。由于目前部分醫師對甲狀腺癌術前評估不足及術中快速冰凍病檢條件所限，導致甲狀腺手術切除方式不一，以及基層131I治療開展有限，因此對于甲狀腺癌規范化治療實施帶來很多困難。

甲狀腺癌術后患者的131I治療分為先清除殘留甲狀腺組織和后治療再轉移病灶兩步進行。首次131I去除術后殘留甲狀腺組織成功與否主要取決于131I的劑量和術后殘留甲狀腺組織的質量，而患者年齡、性別等因素影響不明顯。諸多研究表明，131I對分化型甲狀腺癌治療效果良好［5］。首次131I治療后6月復查，復查前停服甲狀腺制劑40 d左右，使血清TSH＞30 μIU/ml，以利于甲狀腺癌細胞更好吸收131I。如Tg升高或ECT全身掃描發現甲狀腺仍有殘留組織或發現轉移病灶的需再次治療;經過多次治療的患者也沒有出現嚴重不良反應。經過多年觀察未發現有骨髓抑制等遠期不良效應。

我科10年來治療的分化型甲狀腺癌患者術后口服131I治療治愈率達88%，有近12%的患者經過多次131碘治療仍未達滿意療效，分析原因可能與甲狀腺癌手術方式及多次治療后癌細胞可能失分化有關，尚需尋求更好的治療方法。本文結果與相關報道基本一致［6，7］。131I治療后口服足量甲狀腺激素，以抑制TSH分泌，降低甲狀腺癌復發的風險，用藥期間要監測血TSH，使TSH保持在正常低限以下為宜。

通過臨床觀察DTC術后患者使用131I治療，說明131I治療是安全、有效的;對于DTC病例，手術+術后131I治療+足量甲狀腺激素抑制三步治療方案可能是最合適的治療選擇，也是今后治療的發展趨勢

由于本文病例樣本較少，療效隨訪及長期觀察時間不一，因此131I治療甲狀腺癌的長遠效應有待進一步的研究觀察。

［1］ 白耀.甲狀腺病學基礎與臨床［M］.北京:科學技術文獻出版社，2004:340-350.

［2］ 趙劫，孫輝，溫強，等.分化型甲狀腺癌術后131碘清除剩余甲狀腺及治療甲狀腺癌轉移灶的臨床作用［J］.吉林醫學，2006，27(2):17-18.

［3］ 張承鋼.甲狀腺疾病核素治療學［M］.北京:原子能出版社，2003:364-372.

［4］ 張王峰，袁夢暉.分化型甲狀腺癌術后患者131I治療效果評估［J］.現代腫瘤醫學，2010，18(8):1516-1518.

［5］ 傅宏亮，王輝，吳靖川，等.影響分化型甲狀腺癌術后131碘清甲治療療效的因素分析［J］.中華核醫學雜志，2009，29(3):149-152.

［6］ 郭一玲，陳左偉，等.224例分化型甲狀腺癌放射性碘治療分析［J］.現代腫瘤醫學，2011，19(5):61-63.

［7］ 代文莉，崔邦平.131I治療分化型甲狀腺癌的不良反應［J］.中華核醫學與分子影像雜志，2012，32(6):474-476.