逆行交鎖髓內(nèi)針和鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端 C型骨折

嚴(yán)家生,楊可佳,劉軍

(蘇州市吳中人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215128)

股骨遠(yuǎn)端骨折通常由高能量損傷所致。骨折嚴(yán)重,多為粉碎性,常累及關(guān)節(jié)面,治療較為困難。術(shù)后常并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙。傳統(tǒng)治療方法有:“L”型角鋼板,動(dòng)力髁螺釘,解剖型髁支持鋼板,鎖定鋼板(locking compression plate,LCP),逆行交鎖髓內(nèi)針及微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(Liss鋼板)。筆者自 2008年 10月至 2011年 12月用逆行交鎖髓內(nèi)針和鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端 C型骨折 31例,療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 31例 ,男 22例 ,女 9例;年齡 18～69歲,平均 42歲。致傷原因:交通事故傷 14例,高處墜落傷8例,重物砸傷 5例,跌傷 4例。閉合性損傷 28例,開(kāi)放性損傷 3例。均為新鮮骨折。其中合并顱腦外傷 1例,失血性休克1例,交叉韌帶損傷 1例,半月板損傷 2例,所有病例均無(wú)神經(jīng)血管損傷。骨折類型按 AO分類,C1型 9例,C2型 12例,C3型 10例。按內(nèi)固定方法分類:GSH組 10例 ,其中 C1型4例 ,C2型 6例;LCP組 21例 ,其中 C1型 5例,C2型 6例 ,C3型 10例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)嚴(yán)重危及生命的合并傷積極處理,如抗休克、顱腦損傷、腹部臟器損傷處理。予脛骨結(jié)節(jié)牽引,同時(shí)消腫,脫水鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療。待患肢腫脹消退后(一般為傷后5～14d)手術(shù)。麻醉采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 逆行交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù):患者平臥位。健側(cè)下肢蛙式位置于外展架上。在髕旁外側(cè)作弧形切口。屈膝,牽開(kāi)髕骨,暴露髁間窩。如有髁間骨折,可先用克氏針或螺釘臨時(shí)固定。在后交叉韌帶起點(diǎn)前方 2 mm作為進(jìn)針點(diǎn),成功插入導(dǎo)針后擴(kuò)髓。選用小于擴(kuò)髓銼 1 mm合適長(zhǎng)度的逆行交鎖髓內(nèi)針與瞄準(zhǔn)器安裝在一起,在關(guān)節(jié)面下方 3mm處插入髓腔至釘尾,遠(yuǎn)近端分別鎖釘。傷口放置引流管。

LCP內(nèi)固定術(shù):患者平臥位。取大腿下端外側(cè)切口,遠(yuǎn)側(cè)繞至髕骨。切開(kāi)闊筋膜及關(guān)節(jié)囊,在骨外側(cè)肌與后側(cè)肌之間分離。作骨膜下剝離,暴露骨折端及股骨髁。先探查交叉韌帶及半月板損傷情況,酌情處理。清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片。將骨折復(fù)位,選擇合適長(zhǎng)度的解剖型鎖定鋼板插入股外側(cè)肌下方,導(dǎo)向器下用 3～4枚鎖釘固定骨折近端,4～5枚鎖釘固定骨折遠(yuǎn)端。如骨缺損嚴(yán)重可行自體骨或人工骨植骨。縫合切口,放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗炎消腫對(duì)癥治療。術(shù)后 48 h拔除引流管。根據(jù)骨折固定情況行 CPM功能鍛煉 ,至能屈膝 90°以上后行主動(dòng)功能鍛煉。8～12周后逐步持拐負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組 31例均獲隨訪,時(shí)間 6～36個(gè)月 ,平均 22個(gè)月。所有病例均獲骨性愈合,愈合時(shí)間為 4～8個(gè)月,無(wú)感染及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后按美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery,HSS)功能評(píng)分[1],優(yōu) 17例 ,良 10例 ,可 4例。 其中 GSH組優(yōu) 6例,良 3例,可 1例,優(yōu)良率 90%;LCP組優(yōu) 11例,良 7例 ,可 3例 ,優(yōu)良率 85.7%。

3 討 論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn) 股骨髁部皮質(zhì)薄、髓腔大,由高能量損傷引起的股骨遠(yuǎn)端骨折通常為不穩(wěn)定的粉碎性骨折。可破壞膝關(guān)節(jié)面和下肢力線。保守治療易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙,故主張積極地手術(shù)治療[2]。因骨折臨近膝關(guān)節(jié),要完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能常較困難且其術(shù)后并發(fā)癥(畸形愈合、不愈合、感染)發(fā)生率較高。上述困難使得骨折處理變得極為棘手。

3.2 兩種內(nèi)固定方法的分析

3.2.1 逆行交鎖髓內(nèi)針的特點(diǎn) 逆行交鎖髓內(nèi)針是微創(chuàng)理念和髓內(nèi)固定結(jié)合的產(chǎn)物。其獨(dú)特的設(shè)計(jì)符合生物力學(xué)原理,而且術(shù)中無(wú)需暴露骨折端,不破壞骨折端附近的血運(yùn)。通過(guò)髓腔中軸固定比鋼板固定更接近下肢力線,具有更好的抗壓強(qiáng)度,因此發(fā)生膝內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)、成角畸形較少。遠(yuǎn)近端鎖釘能有效防止骨折端的短縮、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位,允許術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。故逆行交鎖髓內(nèi)針具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者,鎖釘固定不太可靠。而對(duì)于 C3型復(fù)雜股骨髁間骨折,髓內(nèi)釘固定較為困難。因?yàn)樗鑳?nèi)釘?shù)淖钃跏怪車乃楣菈K難以穩(wěn)定地固定在一起,過(guò)分的應(yīng)力集中也容易導(dǎo)致主釘或鎖釘斷裂。而且手術(shù)置釘時(shí)經(jīng)關(guān)節(jié)入髓腔,增加了關(guān)節(jié)內(nèi)或髓腔的損傷,增加了感染和關(guān)節(jié)黏連的機(jī)會(huì)。

3.2.2 LCP的特點(diǎn) 鎖定鋼板是在限制接觸型動(dòng)力加壓鋼板的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種新型骨折內(nèi)固定技術(shù)。其組合鎖定釘和鋼板的角度設(shè)計(jì)使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體,形成一種內(nèi)支架固定的機(jī)制[4]。它與普通接骨板的固定機(jī)制不同,不用通過(guò)鋼板和骨的加壓摩擦力來(lái)維持骨折端的穩(wěn)定性,不會(huì)對(duì)骨皮質(zhì)的血運(yùn)造成明顯的破壞[5]。鋼板的螺釘通過(guò)鎖定孔與骨骼固定,多角度立體交叉鎖定使鎖釘、鋼板和骨骼形成了一個(gè)牢固的整體,既可維持肢體的長(zhǎng)度,又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ?增加了抗拔出的阻力,避免螺釘?shù)乃蓜?dòng)及早期骨折復(fù)位的丟失。即刻穩(wěn)定性及固定的牢靠度提供了早期功能鍛煉的良好條件。可靠的錨合力尤其對(duì)骨質(zhì)疏松骨折固定的效果顯著,較普通鋼板和髓內(nèi)釘具有明顯的優(yōu)越性。鋼板彈性微動(dòng)作用使應(yīng)力傳導(dǎo)部分通過(guò)斷端,既避免了應(yīng)力遮擋作用,又刺激骨痂生長(zhǎng)促進(jìn)愈合。鎖定釘方向前期預(yù)制使操作簡(jiǎn)便、快捷、安全 ,但加壓作用不如拉力螺釘。

通過(guò)兩種內(nèi)固定方法比較,筆者認(rèn)為,對(duì)于股骨遠(yuǎn)端C1、C2型骨折,選用髓內(nèi)釘固定有較好的治療效果。鎖定鋼板固定也較滿意。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者以及骨折粉碎嚴(yán)重的 C3型骨折,選用鎖定鋼板固定較為合適。

3.3 注意事項(xiàng) a)到目前為止,沒(méi)有一種內(nèi)固定材料在每個(gè)方面都令人滿意。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的全身情況和骨折的分類正確評(píng)估,選擇合適的內(nèi)固定方法進(jìn)行有效的固定。b)術(shù)中操作應(yīng)注意下肢的力線、股骨髁的角度,防止出現(xiàn)股骨髁矢狀面、水平面的旋轉(zhuǎn)畸形和內(nèi)外翻畸形。股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷,易造成髁部壓縮塌陷,多出現(xiàn)髁部和髁上內(nèi)側(cè)骨缺損,應(yīng)充分植骨。如伴隨側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板損傷。術(shù)中應(yīng)盡可能探查并且一期修復(fù)。c)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。穩(wěn)定的內(nèi)固定為早期鍛煉提供保障。術(shù)后及早鼓勵(lì)患者行股四頭肌鍛煉。根據(jù)骨折固定牢靠程度盡早行膝關(guān)節(jié) CPM功能鍛煉 ,達(dá)到屈膝 90°后囑患者行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)。

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