微創減壓術聯合醫用幾丁糖治療慢性跟腱炎

王銘,韓煥長,楊學橋

(河北省青縣人民醫院骨一科,河北 青縣 062650)

跟腱炎患者臨床上較為多見,一般經過合理的保守治療均能得到滿意的緩解,但少數保守治療無效的患者,常需手術干預。由于局部解剖因素的影響,傳統大切口手術的并發癥發生率較高,將會影響手術效果和滿意度。我院于2008—2011年,對保守治療無效的慢性跟腱炎患者24例,應用微創技術聯合醫用幾丁糖治療,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均診斷為慢性跟腱炎,排除類風濕關節炎、痛風、狼瘡、強直性脊柱炎等疾病,經休息、理療及藥物等正規治療后無效者。本組共 24例,男15例,女9例;年齡23～58歲,平均38.6歲。病程：0.5～5年,平均3.6年;體重：75～99 kg,平均 82.4 kg。查體：所有患者均有 跟腱止點腫塊,局部壓痛,踝背伸受限。X線片顯示：所有患者均有跟骨后上角凸起,其中 3例有跟腱鈣化; M RI顯示跟腱組織連續影存在,其內混雜信號。

1.2 手術方法 俯臥位,腰麻或硬膜外麻醉,術中用止血帶,取跟腱附驪點近端后正中偏內側弧形切口,長約3 cm,切開并注意保護腱膜,保護腱周血供,踝跖屈位使跟腱松弛,用拉鉤拉起,探查跟腱。如果有跟腱滑囊炎,可在跟腱淺層或深層分離,切除相應滑囊,尤其是跟腱腹側的神經血管區。用磨鉆磨削切除凸起增生的跟骨后上角,邊緣銼平,同時負壓吸引,將骨屑吸凈,以在踝背伸時不碰撞摩擦跟腱為宜, C型臂透視確認截骨滿意,在跟腱增生的部位,以 15號手術刀,與肌腱纖維同方向,戳穿跟腱二三處,沖洗切口,徹底止血,跟腱表面噴灑醫用幾丁糖1 mL,縫合皮下組織和皮膚,不放引流,包扎切口,石膏固定。

1.3 術后處理 踝跖屈 20°位非負重背側石膏托固定 3周,抗炎、止痛等藥物應用,術后3 d開始偏振光局部照射治療, 2周拆線, 3個月內禁止劇烈的體育活動或勞動,后期可繼續進行康復治療。

2 結 果

本組病例均得到隨訪,隨訪時間 6～18個月。均訴疼痛感消失,步態正常,未發生切口皮膚壞死及手術側的跟腱斷裂,效果滿意。

3 討 論

3.1 跟腱炎病因、病理 跟腱是人體中最強大和最長的肌腱,長約15 cm,可承受7000N的力量。但在較劇烈的體育活動中,跟腱受到的力量可達人體重量的7倍。另外,由于距下關節的活動和足的過度旋前都可使跟腱受到更大的應力。解剖學的研究已證明,跟腱距跟骨止點2～6 cm 范圍內是一相對缺血的部位,距止點 4 cm處跟腱周徑最細,此部位最易發生損傷。Astrom 認為,跟腱組織病理改變和運動沒有關系,運動只是加重了跟腱炎的癥狀,而不是其原因。引起跟腱炎的相關因素有：年齡性的血運減少和組織彈性減弱;肌肉無力和肌力不平衡;肢體力線不良;不正確的訓練;穿鞋不合適以及喹諾酮、激素類藥物的影響。病理改變可見跟腱的膠原結構改變和腱纖維內的氨基葡聚糖量的增加。但沒有發現肌腱的炎性改變[1]。

3.2 手術指證、微創手術操作要點 非手術治療 6個月以上癥狀仍不減輕時,可采取手術治療。手術治療的患者約占1/4。年齡較大、病史較長和癥狀的反復發作都是手術的常見原因。改良金成萬等[2]小切口磨削法去除跟骨骨刺的技術方法,切口小,對局部及全身影響小,恢復快,消除了患者的恐懼心理,易于接受。手術要點：a)跟腱后正中偏內側弧形切口,是最理想的手術入路,長度不超過3 cm。臨床上跟腱外側入路易損傷腓腸神經,跟腱內側弧形切口則并發癥相對少得多,此處切口不會覆蓋跟腱腱旁組織,并且可以建立一個腱旁- 皮下皮瓣,同樣采用弧形切口而不是直切口,也可起到保護皮膚皺褶的作用[3]。b)踝跖屈位,保持跟腱松弛,選擇性的清理腱周炎性組織、增生的滑膜及退變的跟腱,盡量保護腱周組織完整,減少對跟腱血運的進一步破壞。c)如果有跟腱本身的病變,則根據 MRI顯示病變的部位和范圍,用 15號手術刀縱形在腱體上戳穿跟腱二三處,深達病變組織,這樣破壞小部分跟腱組織,刺激組織再生,促進炎癥修復過程[4]。d)止血要徹底,應用防黏連材料(醫用幾丁糖),均勻噴灑在跟腱表面,以減輕腱周組織黏連。e)磨鉆磨削跟骨后上角,不能保守,部分病例需將跟腱近端掀起以便充分截骨,術中 C型臂透視是非常必要的。

3.3 醫用幾丁糖的成分和作用機理 醫用幾丁糖已通過大量的基礎研究和動物實驗研究,并經臨床應用研究,已在臨床上用于普外科、骨科、手外科、婦產科,其目的是用來預防組織術后黏連、肌腱黏連、關節黏連、神經黏連、腸黏連等[5]。醫用幾丁糖是由蝦殼提純的高分子化合物幾丁質,經脫 N-乙酰基再深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖,是一種具有良好生物相容性、生物降解性及生物學活性的醫用高分子多糖物質。其防止術后組織黏連的機理有：a)具有廣譜的抑菌作用。b)具有選擇性促進上皮細胞、內皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長的生物學特征,從而促進組織生理性修復,抑制瘢痕形成,減少組織黏連。c)具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成,從而減少了因血腫機化而造成的組織黏連。d)有潤滑作用及生物屏障作用,能有效的阻止黏連發生[6]。

微創選擇性清理跟腱減壓術聯合醫用幾丁糖治療慢性跟腱炎能有效的緩解疼痛并恢復正常行走,預防跟腱斷裂及黏連。但本項研究目前病例較少,隨訪時間較短,還有待進一步的深入研究。

[1]王正義.足踝外科學[M].北京：人民衛生出版社,2006：543.

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[3]孫淑紅,孫臣友,唐茂林.跟腱軟組織血供與跟腱斷裂修補術入路選擇的解剖學研究[J].中國骨傷, 2007,20(2)：107.

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