經(jīng)胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合法的抗返流作用研究

丁國文 陳鎖成 唐巍峰 施益軍 孫揚(yáng)永 朱靜峰 顧海勇 邵愛中

1995年7月至2011年12月，我們對(duì)412例食管下段癌、賁門癌手術(shù)患者，行經(jīng)胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合，術(shù)后無早期死亡者，無吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生，經(jīng)隨訪和觀察，僅2例有少量返流，該方法抗返流作用效果明顯。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組食管下段癌、賁門癌共412例，其中男性264例，女性148例;食管癌24例，賁門癌388例。年齡40～81歲，平均年齡65.1歲。

1.2 方法

常規(guī)左側(cè)開胸，按腫瘤根治要求，游離食管及胃，切除食管下段及上半胃，殘胃予以閉合器關(guān)閉。作胃黏膜下隧道:隧道入口選擇在胃體部大彎側(cè)，漿肌層切口長3 cm，隧道出口位于入口遠(yuǎn)端3 cm處，與入口平行，分別切開漿肌層至黏膜下層，打通肌層和黏膜層，形成3 cm×3 cm胃壁黏膜下隧道。食管末端黏膜的游離:距食管切緣2.0 cm處作肌層環(huán)形切口，剝除其遠(yuǎn)端肌層，其近端食管肌層向上推移1.0 cm左右，形成長3.0 cm食管黏膜。吻合方法:食管后壁肌層與隧道入口近端胃壁漿肌層用1號(hào)絲線間斷縫合，針距0.3 cm左右;于胃壁隧道內(nèi)距出口0.5 cm處作胃黏膜切口3 cm，切開胃黏膜，作為吻合口，食管黏膜穿入胃壁隧道內(nèi)，食管黏膜層與胃黏膜層吻合，用1號(hào)絲線間斷縫合或用4-0可吸收縫線連續(xù)縫合。食管前壁肌層與隧道入口處遠(yuǎn)端胃壁漿肌層間斷縫合，隧道出口胃壁漿肌層切口間斷縫合。

術(shù)后觀察:①自覺癥狀，有無胸骨后灼痛、反酸癥狀;②術(shù)后半個(gè)月及3個(gè)月服稀鋇300 ml透視(部分患者攝片)，同時(shí)取頭低腳高位30度，囑患者屏氣，觀察鋇劑返流情況;③68例患者術(shù)后3個(gè)月以上行胃鏡檢查，觀察吻合口上方3～4 cm處的食管黏膜并行活檢;用精密試紙分別測(cè)定吻合口上方5 cm食管腔及吻合口下方3 cm胃腔的pH值。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后無早期死亡者，無吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生。術(shù)后進(jìn)食后觀察有無返流，隨訪10天至1年以上，最長達(dá)16年，隨訪方式為門診復(fù)查和電話詢問。2例有少量反酸，這2例患者術(shù)中出現(xiàn)隧道塌陷。56例患者行吞鋇X線觀察，同時(shí)取頭低腳高位觀察，這2例有少量反酸的患者，見少量鋇劑返流。選取68例患者行纖維胃鏡檢查:吻合口上3～4 cm處食管均呈關(guān)閉狀態(tài)，黏膜無充血水腫及糜爛，血管紋理清晰。食管黏膜活檢按Menin氏標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別有10例(14.7%)、47例(69.1%)和 11例(16.2%)，無Ⅲ級(jí)患者。食管液 pH 值測(cè)定，pH 值為 6.5、7.0、7.5分別有 13例(19.1%)、46例(67.7%)和 9例(13.2%)。

3 討論

賁門癌、食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥為吻合口瘺、吻合口狹窄、返流性食管炎，由于吻合器的廣泛應(yīng)用，吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率已明顯下降，但返流性食管炎仍然影響著患者的生活質(zhì)量。1983年劉錕等［1］報(bào)道應(yīng)用食管胃隧道式吻合解決這三大并發(fā)癥，1997年張學(xué)東等報(bào)道單層隧道后壁食管胃黏膜吻合［2］及1999年陳鎖成又報(bào)道了經(jīng)胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合用于解決以上問題，取得滿意效果［3］，其共同之處是均需要作胃黏膜下隧道。隨著手術(shù)例數(shù)不斷增加，食管下段癌、賁門癌手術(shù)采用經(jīng)胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合抗返流的作用得到進(jìn)一步證實(shí)。

食管胃吻合導(dǎo)致返流的原因?yàn)?食管與胃之間形成管腔，吻合口瘢痕組織形成，變得僵硬，不具備舒縮彈性;術(shù)中切斷胃的迷走神經(jīng)，可致術(shù)后胃內(nèi)容物排空延遲或障礙;此外，殘余食管的功能低下。常規(guī)食管胃吻合法，大部分患者在術(shù)后都會(huì)發(fā)生胃食管返流［4，5］，而且吻合口位置越低，返流就越嚴(yán)重，表現(xiàn)為賁門癌、食管下段癌患者術(shù)后返流尤為多見。Nakabayashi報(bào)道，胸胃排空功能在術(shù)后2年仍未達(dá)到術(shù)前水平［6］，胃排空功能的恢復(fù)有賴于蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，Nakabayashi等通過測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，從術(shù)后3個(gè)月至術(shù)后2年，胃竇部和幽門部的蠕動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，但胃底部和體部卻未出現(xiàn)收縮。由此可見，要想依靠胃本身功能恢復(fù)，來達(dá)到抗返流作用，其可能性太小。

經(jīng)胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合抗返流的機(jī)理:①臟器的括約肌大部分是采用從一個(gè)器官斜行進(jìn)入另一個(gè)器官，以控制返流，此種手術(shù)方法就是根據(jù)這個(gè)原理設(shè)計(jì)的，具有抗返流作用;②胃壁"隧道"內(nèi)僅有兩層菲薄的3 cm長的食管黏膜，胃內(nèi)靜息壓可使其前后壁貼緊而關(guān)閉;進(jìn)食后胃膨脹，胃內(nèi)壓增高，"隧道"更易關(guān)閉;③隧道外覆蓋的胃漿肌層，起到了類似食管下段括約肌作用，亦有助于隧道關(guān)閉。

手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)相關(guān)的問題:①病例的選擇，并非所有食管癌、賁門癌手術(shù)都適合行經(jīng)胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合。由于該操作需有良好的術(shù)野顯露，吻合口位于主動(dòng)脈弓下操作方便，主動(dòng)脈弓上吻合操作困難，因此，僅限于賁門癌、食管下段癌;②必須保留足夠的殘胃，以保證胃大彎可以作隧道，所以，病變長度最好不超過5.0 cm;③隧道應(yīng)選擇在靠胃體大彎側(cè)胃體部，此處血供豐富，長度較長，無張力，胃黏膜肌層厚，而胃小彎需要關(guān)閉，血供差，其長度較短，不能用來作隧道，胃底部肌層太薄，且手術(shù)中往往要切除，不予考慮;④隧道長度和寬度足夠，長度用來保證食管黏膜在其內(nèi)潛行的距離，寬度保證隧道不會(huì)因過于狹小而引起吻合口狹窄，本組隧道為3 cm×3 cm;⑤作隧道的技巧，行2個(gè)平行的漿肌層切口后，切口兩端先打通，采用鈍性分離;⑥隧道塌陷的處理，作隧道時(shí)損傷漿肌層或黏膜層我們稱之為隧道塌陷，極少發(fā)生，漿肌層損傷后可以間斷縫合，不影響效果，黏膜層損傷后，破口只能作為胃壁切口，用來做吻合，不必修補(bǔ)，當(dāng)然，會(huì)影響術(shù)后抗返流效果，本組2例返流患者就是隧道塌陷造成的;⑦值得一提的是，經(jīng)胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合是在食管癌、賁門癌根治的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，切不可因?yàn)橐髟撌中g(shù)吻合而減少胃、食管的切除。

經(jīng)胃黏膜下層食管胃黏膜單層吻合適于病變小的食管癌、賁門癌患者，具有良好地抗返流作用。

［1］劉 錕，張廣忖，蔡振杰.隧道式食管胃吻合術(shù)〔J〕.中華外科雜志，1983，21(8):458.

［2］張學(xué)東，翟保平，王明吉，等.食管胃黏膜瓣防返流吻合的臨床研究〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1997，14(2):122.

［3］陳鎖成，王康榮，劉 建，等.改良"隧道式"食管胃吻合術(shù)的臨床研究〔J〕.江蘇醫(yī)藥，1999，25(9):654.

［4］劉俊峰，王金棟，張少為.食管癌與賁門癌患者術(shù)后殘余食管與胸腔胃功能研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(38):2678.

［5］郭昌瑩，匡裕康，曾來鐸.食管癌外科治療中抗返流術(shù)的運(yùn)用現(xiàn)狀及進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2008，23(2):215.

［6］Nakabayashi T，Mochiki E，Garcia M，et al.Gastropyloric motor activity and the effects of erythromycin given orally after esophagectomy〔J〕.Am J Surg，2002，183:317.