二氧化碳氣膀胱鏡在成人血尿患者診斷中的臨床應用價值

陳友干,孫 健,李 光,張鄧新,向從明,鄧圓圓,丁錫奇

(蘇州大學附屬第四醫院,1.泌尿外科;2.麻醉科,江蘇無錫,214062)

成人血尿發生率為2.5%～21.1%[1],血尿可分為鏡下血尿和肉眼血尿,其中5%的鏡下血尿和20%～40%的肉眼血尿患者最終會被發現有尿路惡性病變[2]。傳統膀胱鏡檢查主要采用液體為介質,但臨床中遇到嚴重血尿時,液體介質紅染,操作視野常顯示不清,甚至無法完成檢查。以氣體如二氧化碳(CO2)為介質充盈膀胱后行膀胱鏡檢查臨床應用不多,國內尚無這方面較大樣本的臨床研究,國外亦較少報道。基于此,2011年7月—2012年11月,作者嘗試以CO2為介質對215例成人血尿患者進行膀胱鏡檢查(即CO2氣膀胱鏡技術),來探討其臨床應用價值,取得滿意效果,現報道如下。

1 資料與方法

入選患者共215例。男141例,女74例,年齡18～87歲,平均56.5歲。肉眼血尿180例,鏡下血尿35例。肉眼血尿患者多表現為間歇性血尿,發作次數、時間不等,最少出現1次,最長血尿病程2年,伴有膀胱刺激癥狀83例,伴有尿痛52例,少數伴有血塊。鏡下血尿患者均行尿紅細胞位相檢查排除內科性出血。

入選標準:①行中段尿常規檢查,且至少有2次每高倍顯微鏡視野下紅細胞數超過3個;②B超、靜脈腎盂造影(IVP)及CT等檢查尚不能明確出血原因的血尿患者,或經過上述檢查疑為膀胱腫瘤、前列腺增生、膀胱結石等膀胱內病變者。排除標準:①尿道狹窄或膀胱容量小于50 mL者;②急性炎癥期患者;③全身出血性疾病及有嚴重器質性疾病患者;④孕婦及月經期婦女;⑤骨關節病變或畸形影響操作者;⑥通過詳細的病史、查體及腎內科檢查考慮為腎小球源性血尿者;⑦就診前曾服用會引起血尿的特殊藥物或食物者。

手術前后行動脈血氣分析以作對比。術前囑患者排空膀胱,采用局麻或靜脈麻醉,患者取截石位,經尿道插放鏡鞘,取出閉孔器,首先徹底放出膀胱內的殘余尿液,然后接氣腹機,CO2氣膀胱壓力維持在10～15 mmHg,待膀胱逐漸充盈、膀胱內黏膜皺褶消失并保持穩定后,按順時針觀察膀胱壁1周,再觀察膀胱三角區、兩側輸尿管開口及噴尿情況,最后觀察膀胱頸部、前列腺部尿道、隆起之精阜及尿道有無異常,如發現病變,看清楚病變組織的形態、位置、大小、出血情況及活動度等,必要時活檢鉗取多處病變組織送病理檢查。術畢排空膀胱腔內的CO2氣體,取出鏡體。

2 結 果

本組所有患者均順利完成檢查或活檢,手術時間13～24min,平均(20±8.3)min,術中無1例因出血而導致觀察困難甚至操作中斷。本組中有5例因出血嚴重,但適當增加氣膀胱內壓力至18 mmHg后仍可繼續完成氣膀胱鏡檢查及活檢操作。本組患者術中術后均無明顯氣體栓塞、高碳酸血癥等CO2相關并發癥,操作前后動脈血氣分析對比均無明顯改變。患者術后均恢復佳,自主排尿良好。

本組215例成人血尿患者經CO2氣膀胱鏡檢查或活檢最終診斷為膀胱炎73例,膀胱癌46例,前列腺增生癥27例,膀胱結石9例,上尿路出血17例,尿道炎10例,其中33例未見異常改變。

3 討 論

血尿患者在泌尿外科很常見,有鏡下和肉眼血尿之分。血尿的病因復雜繁多,國內經膀胱鏡對血尿病因的研究報告顯示,慢性膀胱炎、膀胱腫瘤、腺性膀胱炎是血尿的三大主要病因[3],75%以上腫瘤患者以間歇性肉眼血尿為第一癥狀[4]。Jitesh VP等[5]認為在成人中血尿的常見原因是泌尿系感染、泌尿系腫瘤和結石,而在兒童最常見的原因是腎小球腎炎、泌尿系感染和先天畸形。本組215例成人血尿患者中最常見的膀胱炎、膀胱癌和前列腺增生,與上述文獻報道基本相符。

目前血尿的診斷手段很多,一些無創檢查如B超、CT及MRI已在臨床廣泛應用,而尿道膀胱鏡雖為有創檢查,但其仍然是某些泌尿外科疾病尤其是外科源性血尿的重要診斷和治療手段。尿道膀胱鏡檢查不僅對下尿路疾病的診治有重要作用,而且可以通過輸尿管插管進行腎盂輸尿管逆行造影,對上尿路疾病的診斷也具有很大的幫助[6]。對血尿患者行膀胱鏡檢查,不僅可以觀察膀胱內的病灶,如菜花狀的移行細胞癌,或者紅斑狀突起的原位細胞癌,其他如結石、慢性炎癥等,而且還可以觀察到有無輸尿管口噴血、前列腺大小及其有無易碎之血管[7]。

臨床上多采用液體為介質(生理鹽水、滅菌水等)使膀胱充盈行尿道膀胱鏡檢查,而良好的操作視野是提高膀胱鏡檢查準確率和成功率的關鍵。而對于血尿患者當出血較為嚴重時會將液體介質紅染,影響操作視野,延長手術時間,增加患者痛苦甚至致使手術無法繼續進行,從而影響對疾病的診治。因此,為解決這一問題,作者設想是否可以將液體介質改換成其它非液體介質(如氣體CO2)從而避免介質紅染的問題,增加操作視野的清晰度,進而提高血尿患者疾病的診斷準確性、縮短手術時間、盡可能減輕患者的痛苦。我們查閱相關文獻后發現以氣體CO2為介質行膀胱鏡檢查臨床應用甚少,目前國內尚缺乏這方面較大樣本的臨床研究或報道,國外亦較少報道,基于此,作者以血尿患者為研究對象,應用CO2氣膀胱鏡技術,來探討其在臨床的應用價值。

國外這方面的研究報道亦不多且樣本不大,但應用較早,1983年Matthews P等[8]以CO2氣體為介質對120例患者行膀胱鏡檢查,并與液體介質做比較,研究發現一般情況下CO2氣膀胱鏡同樣具有清晰視野,尤其是在一些復雜情況下如出血時,CO2氣膀胱鏡則顯示出了其明顯的優越性,且CO2可不被機體吸收。類似的研究來自于Matthews PN等[9],Matthews PN等對65例患者行CO2氣膀胱纖維軟鏡檢查,與常規膀胱鏡相比,無1例腫物漏診,尤其適用于膀胱頸前壁病變、膀胱憩室等的診斷。近年來,CO2氣膀胱應用于腹腔鏡手術正受到泌尿外科醫師的日益重視。Ko YH等[10]通過建立 12 mmHg CO2氣膀胱,然后在氣膀胱內置入5 mm單通道鏡鞘,成功的取出了位于膀胱內的長達149cm的異物,并認為該術式可行、微創且可避免尿道的損傷。Mak SK等[11]報道了在腹腔鏡腎輸尿管全長切除時采用CO2氣膀胱下袖狀切除輸尿管膀胱壁段并縫合封閉輸尿管口,其認為CO2氣膀胱具有視野清晰、創傷小等優勢。

本研究對215例成人血尿患者行CO2氣膀胱鏡檢查,均獲成功。至于CO2壓力大小,作者經驗是控制在10～15 mmHg較合適。手術時間控制在13～24 min,本組無1例患者因出血而導致觀察困難甚至操作中斷,其中5例因出血嚴重,但當CO2壓力增至18 mmHg后氣膀胱鏡檢查或活檢操作仍可繼續完成,體現出了CO2氣膀胱鏡的優勢所在,無介質紅染的問題,且取病理活檢時,腫塊出血亦不影響視野,操作可順利完成,縮短了操作時間從而減輕了患者的痛苦。有研究發現膀胱原發腫瘤好發于三角區及輸尿管開口周圍,而腫瘤復發時常發生于膀胱頂部及后壁,可能由于電切腫瘤時瘤細胞隨液體介質漂浮到膀胱頂壁及后壁種植引起[12],因此將液體介質改為氣體后可能會降低膀胱腫瘤的復發率,但尚需進一步研究證實。盡管CO2氣膀胱鏡在血尿患者的診斷中體現了一定優勢,但我們發現部分較小的膀胱腫瘤在CO2壓力下會出現“貼壁”現象,稍不仔細觀察可能會漏診,因此在操作時需認真仔細觀察,避免漏診發生。本組中CO2是否會對膀胱腫瘤產生影響,尚不明確,仍需進一步研究。

總之,CO2氣膀胱鏡是一項安全、可靠,操作簡便、視野清晰的技術,對成人血尿患者尤其是嚴重血尿者的臨床診治有一定優勢,值得臨床推廣應用。

[1] Grossfeld G D,Litwin M S,Wolf JS Jr,et al.Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults:the American Urological Association best practice plicy-part I:definition,detection,prevalence,and etiology[J].Urology,2001,57(4):599.

[2] Ismail M,Gomella L G.Hematuria:Evaluation and management.In:Urology for Primary Care Physicians[J].Philadelphia,W.B.Saunders.1999:59.

[3] 朱有華.泌尿外科診療手冊[M].北京:人民衛生出版社,1995:342.

[4] 吳階平.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,1986:1674.[5] Jitesh V P,Christopher V C,MD,et al.Hematuria:etiology and evaluation for the primary care physician[J].Can J Uro,2008,15(1):54.

[6] Reuter M A,Reuter H J.The development of the cystoscope[J].J Urol,1998,159(3):638.

[7] Hattori R,Ohshima M,Ono Y,et al.The sigificance of cystoscopy for the diagnosis of urothelial tumors[J].Int Urol&Nephral,2003,25:135.

[8] Matthews P N,Skewes D G,Kothari J J,et al.Carbon dioxide versus water for cystoscopy:a comparative study[J].Br J Urol,1983,55(4):364.

[9] Matthews P N,Bidgood K A,Woodhouse C R.CO2cystoscopy using a flexible fibreoptic endoscope[J].Br J Urol,1984,56(2):188.

[10] Ko Y H,Kang S G,Kang S H,et al.Removal of long,complex foreign bodies from bladder using single laparoscopic port under pneumovesicum[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(7):639.

[11] Mak S K,Ng C F,Chan E S,et al.Pneumovesicum approach to en-bloc laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff excision for upper tract urothelial cancer:midterm oncological results[J].J Endourol,2011,25(4):611.

[12] Page B H,Levison V B,Curwen M P.The site of recurrence of non-infiltrating bladder tumours[J].Br J Urol,1978,50(4):237.

[13] Xiang B,Liu J X,Sung H B,et al.The effect of CO2pneumovesicum on upper urinary tract[J].J PediatrSurg,2010,45(9):1863.

[14] Ost M C,Patel K P,Rastinehad A R,et al.Pneumoperitoneum with carbon dioxide inhibits macrophage tumor necrosis factor-alpha secretion:source of transitional-cell carcinoma port-site metastasis,with prophylactic irrigation strategies to decrease laparoscopic oncologic risks[J].J Endourol,2008,22(1):105.