偽膜性腸炎的內鏡檢查與臨床資料分析

李 蕾，張艷紅，劉春龍，宋吉波

偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）是一種主要發生于結腸和小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜，多是在應用抗生素后，正常腸道菌群失調，難辨梭狀芽孢桿菌 （clostridium difficile，CD）大量繁殖，產生毒素而致病[1]。該病多發生于老年人、重癥患者、免疫功能低下及外科大手術后等患者，起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發型，病情進展迅速，病情嚴重者可以致死。結腸鏡檢查見典型的偽膜有確診意義。為此，筆者分析總結所在醫院2008￣03—2012￣05診治的29例偽膜性腸炎的臨床及結腸鏡特征如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例；男 19例，女10例；年齡56～92歲，平均68歲。其中肺部感染12例，外科手術后6例，急性腸道感染3例，急慢性膽道感染3例，顱腦外傷2例，惡性腫瘤化療后1例，尿毒癥1例，原發性肝癌并腹水1例。病例入選標準：發病前1周內有使用抗生素史；臨床有腹瀉，>3次/d；結腸鏡檢查有偽膜樣改變或用甲硝唑和/或萬古霉素治療有效。

1.2 抗生素使用情況 本組29例腹瀉前均使用抗生素，包括第二代、第三代、第四代頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、克林霉索、氨基糖甙類等多種抗生素。其中使用1種抗生素者4例，2種抗生素者18例，使用3種抗生素者7例。抗生素應用時間3～35 d。

1.3 臨床表現 腹瀉：全部患者均有水樣腹瀉，10～20余次/d，其中呈黃綠色9例，黏液膿血便20例，大便中可見膜狀漂浮物者7例。腹痛：27例有臍周及中下腹隱痛，8例曾發生陣發性劇痛。腹脹：23例有輕到中度腹脹，伴惡心、嘔吐11例，3例有嚴重腹脹。全身中毒癥狀：發熱（體溫 37.5～39℃）25例，休克、意識改變1例。大部分患者在病變初期聽診腸鳴音亢進，隨著病情的加重，腸鳴音逐漸減弱，1例出現腹膜刺激征。

1.4 實驗室檢查 血常規檢查：29例均有血白細胞總數及中性粒細胞數增高。大便常規檢查：20例膿血便，6例見少量白細胞，3例正常。大便常規細菌培養均為陰性。內鏡下偽膜刷片或活檢組織的革蘭細菌染色：26例均查到大量革蘭陽性芽胞桿菌。血生化檢查：水電解質紊亂23例，低蛋白血癥17例。

1.5 結腸內窺鏡表現 29例中有26例行結腸鏡檢查，發現病變累及直腸5例，乙狀結腸11例，降結腸8例，橫結腸以上2例。直腸、乙狀結腸均受累21例（80.77%）。PMC鏡下表現按文獻[2]進行分型：輕度6例，直腸、乙狀結腸黏膜可見散在充血水腫斑，充血斑上有點狀偽膜；中度13例，病變腸段黏膜可見散在分布、大小不等的圓形或卵圓形微隆起性病灶，表面覆以黃白苔樣偽膜，不易剔除，周邊紅暈，病灶間黏膜正常或充血；重度7例，表現為病變腸段黏膜充血，水腫，可見密集分布地圖樣斑片狀偽膜樣病變，偽膜甚至可融合成片形成管型覆蓋整個黏膜，偽膜厚，剔除偽膜后，可見其下方腸黏膜充血、糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍，病變周圍黏膜充血水腫。

1.6 病理結果 20例均行內鏡下組織活檢。鏡下可見纖維素樣物、炎癥細胞、細胞碎片及細菌菌落，腸黏膜見炎性細胞浸潤，病理報告為腸黏膜慢性炎癥。

1.7 治療與結果 全部29例達到臨床診斷或確診后，2例因嚴重肺部感染需繼續應用抗生素，改為窄譜抗生素，余27例均停用抗生素。給予口服鹽酸萬古霉素0.25 g/次，4次/d，或口服甲硝唑0.4 g/次，3次/d，病情嚴重者口服鹽酸萬古霉素加靜脈滴注甲硝唑0.5 g/次，2次/d。同時予思密達3 g/次，3次/d，腸道微生態制劑蠟樣芽孢桿菌0.64 g/次，3次/d，并加強營養支持治療，維持水電解質及酸堿平衡。療程7～14 d，除2例因原發病加重病死之外，其余27例均腹瀉停止，癥狀消失，臨床治愈，其中16例復查結腸鏡見病變完全消失。

2 討 論

PMC多發生于應用廣譜抗生素的老年人及免疫功能低下者，危重癥患者更易發生[3]。PMC大多數發生在應用抗生素治療后4～10 d，也可早到數小時或遲至停藥后3～4周。除萬古霉素外，幾乎所有的抗生素均可致抗生素相關性結腸炎及偽膜性腸炎[4]，其中以克林霉素、林可霉素、頭孢菌素及青霉素類最為常見，近年來由喹諾酮類藥引起的也較多見，聯合使用抗生素比單一使用抗生素所發生的概率更高。本組29例均為應用抗生素后誘發，且大多數患者為聯合用藥。PMC的致病菌為CD，CD是以芽孢形式存在厭氧的革蘭陽性桿菌，以較少數量存在于腸道正常菌群中，且對絕大多數抗生素耐藥。患者在應用廣譜抗生素后引起腸道菌群失調，CD大量繁殖，產生毒素A（腸毒素）和毒素B（細胞毒素），引起結腸黏膜變性壞死，從而形成PMC。

PMC的主要臨床表現為腹瀉、腹痛、腹脹及全身中毒癥狀，起病急，發展兇險，有時突然發病，癥狀無特異性，其中腹瀉為主要癥狀，約10～30次/d，多數為水樣便，重癥者可在大便中發現偽膜，大便培養大部分顯示菌群失調或存在致病菌。重癥患者可出現水電解質紊亂、低蛋白血癥、出血、敗血癥、低血容量性休克、中毒性巨結腸、腸穿孔等，甚至病死。本組29例均有腹瀉，其中27例腹痛，23例腹脹，且多數患者有不同程度的電解質紊亂、低蛋白血癥。值得注意的是，該病易被誤診為急性普通細菌感染而加用抗生素，如口服的抗菌藥物小檗堿、氟哌酸、痢特靈等，導致病情加重。

PMC是腸道的急性纖維素性滲出炎癥，病變主要發生在直腸、乙狀結腸，呈連續性分布，嚴重者可累及全結腸及遠端小腸。文獻報道直腸、乙狀結腸病變高達80%～100%[5]。本組累及直腸、乙狀結腸21例（80.77%）。PMC在結腸鏡下有其特征性表現。因此，結腸鏡檢查是診斷PMC快速而可靠的方法。通過結腸鏡不僅可直視結腸黏膜病變，并可追蹤判斷治療效果[6]。結腸鏡檢查前一般不需要服瀉藥，灌腸后即可進行檢查。檢查時主要觀察直腸和乙狀結腸。結腸鏡下 PMC主要表現為：早期在病變腸段可見散在充血斑、表面覆有點狀偽膜，繼而相互融合成數毫米至數厘米不等的微隆起、表面覆以黃白色偽膜樣病灶，病灶間黏膜正常或充血水腫，呈連續性分布，病變進展時偽膜融合成片，彌漫性地覆蓋黏膜，偽膜可呈黃白色、灰黃色及黃綠色等，不易剔除，如剔除偽膜可見黏膜面淺潰瘍伴糜爛、出血，嚴重者腸黏膜呈剝脫性改變及大量滲血。其偽膜具有特征性和確診意義。對活檢組織或大便進行厭氧菌培養及難辨梭狀芽孢桿菌毒素測定是診斷PMC最可靠方法，但這些檢查實驗條件要求較高，一般醫院難以達到。本組26例結腸鏡檢查均符合PMC內鏡下表現，且20例鏡下刷檢或活檢偽膜或組織的革蘭細菌染色，全部發現大量革蘭陽性桿菌。本組資料表明，通過結腸鏡檢查和鏡下刷片或活檢偽膜或組織的革蘭細菌染色，可以快速做出診斷，為臨床能夠盡快有效地治療提供有價值的參考，因此，結腸鏡檢查應列為診斷PMC的首選方法。

PMC的正確診斷主要靠病史、臨床表現、結腸鏡檢查和厭氧菌培養，而結腸鏡檢查為首選方法。對凡是在應用抗生素期間或近期內使用過抗生素后出現的不明原因腹瀉，尤其是老年人、危重癥患者、大手術后使用抗生素的患者，并伴有腹痛、發熱、白細胞升高等現象，應高度懷疑PMC的可能，及早行結腸鏡檢查，結腸鏡下刷檢或活檢偽膜或組織的革蘭細菌染色，如有條件應行活檢組織或大便厭氧菌培養。一旦確診或高度懷疑時，應立即停用原有抗生素，根據病原菌種類不同，改用對該菌敏感的抗生素。加強支持治療，避免使用止瀉藥，防止毒素滯留于腸內。因難辨梭狀芽胞桿菌對甲硝唑和萬古霉素敏感[6，7]，故對于輕癥、基礎情況較好的患者，單用甲硝唑也能取得效果。但對于重癥患者，口服萬古霉素是最有效的藥物，也可同時口服萬古霉素和靜脈滴注甲硝唑。用藥療程要足，一般需治療2周左右，過早停藥可導致病情復發[8]。本組29例予萬古霉素和/或甲硝唑治療后，除2例因原發病加重病死之外，其余27例均臨床治愈。微生態制劑有利于改善腸內微生物菌群平衡，但應與甲硝唑、萬古霉素分隔2 h服用，減少微生態制劑中的有益菌群被殺滅。

總之，近年來，隨著抗生素在臨床上的廣泛應用，PMC的發生率逐年增多。危重癥患者是PMC的高危患者，一旦發生會加重原發疾病，延長住院時間，增加費用，甚至導致病死。因此臨床醫師應提高對其的認識，以便對該病早診斷，早治療。同時對高危患者應慎用廣譜抗生素，早日開展腸內營養，維持腸道生理功能，口服腸道微生態制劑，發揮益生菌的腸道屏障和修復作用，以預防PMC的發生。

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