游離前臂尺動脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損

曲新強，王劍利，郭德亮，付 磊，焦月寧，張福田

臨床上手部皮膚缺損情況比較多見，皮瓣修復(fù)方法也較多，如臨指、側(cè)方、掌背皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、游離足拇趾腓側(cè)皮瓣、游離小腿外側(cè)皮瓣等，各有優(yōu)缺點。而前臂穿支皮瓣是在傳統(tǒng)皮瓣的基礎(chǔ)上演變而來，該皮瓣是以前臂尺動脈肌間隙穿支為蒂，尺動脈肌間隙穿支發(fā)自尺動脈近中段，起始點距肱骨內(nèi)上髁下方（9.2±0.2）cm，經(jīng)指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌之間走行，穿肌間隙和深筋膜，其終支與前臂其他皮支呈弓形吻合。尺動脈肌間隙穿支數(shù)目為3～4支，干長平均為（1.9±0.2）cm，外徑平均為（0.8±0.2）mm，其伴行靜脈匯入尺靜脈[1]。較以往傳統(tǒng)皮瓣更具優(yōu)勢，主要特點是切取時不犧牲主要血管，皮瓣僅包括皮膚和脂肪，質(zhì)地薄，供區(qū)的損傷小，成活后功能及外觀良好，具有操作簡便、安全、效果好等優(yōu)點。筆者臨床應(yīng)用15例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例。男11例，女4例；年齡16～52歲，平均34.5歲。其中手指皮膚缺損8例，手掌皮膚缺損3例，手背皮膚缺損4例；機器外傷12例，繼發(fā)性損傷3例。所有患者均游離移植皮瓣覆蓋受區(qū)。

1.2 手術(shù)方法 皮瓣的設(shè)計及切取：上肢外展70°，前臂旋后放平在身體一側(cè)小手術(shù)臺上，以肘窩中點至豌豆骨連線為皮瓣軸心線，多普勒探取尺動脈中上段穿支的穿皮點，做好標(biāo)記，以此為蒂，設(shè)計皮瓣大小，按創(chuàng)面大小、形狀，以穿支為中心，周緣放大0.5 cm設(shè)計皮瓣。臂叢阻滯麻醉，不驅(qū)血上氣囊止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，測量皮膚缺損大小，先行找出皮膚缺損部位附件指固有動脈、指總動脈或者橈動脈深支及手指掌正中、背側(cè)或者手掌、背淺靜脈、皮神經(jīng)標(biāo)記備用；于皮瓣供區(qū)按設(shè)計皮瓣形狀及大小先行切開一側(cè)皮膚及皮下、深筋膜，在深筋膜下于尺側(cè)腕屈肌與指淺屈肌間隙找出尺動脈穿支，并加以保護，向兩側(cè)牽開暴露穿支于尺動脈發(fā)出部，于皮瓣對側(cè)切開皮膚、皮下，在深筋膜淺層鈍性分離，找出前臂掌側(cè)皮神經(jīng)進入皮瓣處，向近端游離至足夠長度并標(biāo)記，于深筋膜下完全游離皮瓣，放松止血帶，觀察皮瓣顏色，如血運良好，于穿支在尺動脈發(fā)出基底部結(jié)扎切斷穿支，使之成為游離皮瓣。皮瓣面積2.0～6.0 cm×2.0～4.0 cm。移植皮瓣：皮瓣動脈與指固有動脈、指總動脈、橈動脈深支吻合，靜脈為淺靜脈，一般吻合1動1靜或者2靜。皮瓣與受區(qū)周圍皮膚間斷縫合，顯微鏡下以11-0顯微縫線分別吻合尺動脈穿支與受區(qū)動脈、伴行靜脈與手指掌背側(cè)淺靜脈、皮瓣淺靜脈與受區(qū)淺靜脈，皮瓣的皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)。放松血管夾后檢查皮瓣血運良好后，縫合供區(qū)皮膚，前臂及手背側(cè)石膏托于血管松弛位置固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格按照“三抗”處理，嚴(yán)格臥床1周，保持室溫25℃左右，觀察皮瓣血運。

2 結(jié) 果

15例皮瓣14例全部成活，成活皮瓣顏色紅潤、張力適中；1例因術(shù)后第3天吸煙發(fā)生血管危象，經(jīng)探查后部分成活；受區(qū)切口14例Ⅰ期愈合，1例延遲愈合；供區(qū)2例延遲愈合，術(shù)后3周拆線，開始功能鍛煉。術(shù)后隨訪，時間為6周至6個月，皮瓣色澤、外觀良好，不臃腫，兩點分辨覺為8～15 mm，按文獻[2]評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良5例。供區(qū)僅留線性瘢痕。

3 討 論

手指及手背皮膚缺損后暴露骨骼、肌腱等組織，常規(guī)的換藥常難愈合，時間過長易致肌腱及骨質(zhì)壞死，手部功能喪失，或者瘢痕愈合后出現(xiàn)手部攣縮，影響功能；腹部帶蒂皮瓣或者傳統(tǒng)肌皮瓣覆蓋后外觀及功能欠佳，皮瓣臃腫，常需多次手術(shù)修整，感覺恢復(fù)慢，病程長，患者痛苦程度高，花費多；臨床上有多種局部轉(zhuǎn)移小皮瓣較好的修復(fù)了上述缺損，如鄰指、側(cè)方、掌背皮瓣等，取得了較好效果，但有些部位受血管蒂旋轉(zhuǎn)或者缺損較大的限制，修復(fù)有一定的困難，亦有報道游離足拇趾腓側(cè)皮瓣，但供區(qū)需植皮；游離骨間背側(cè)皮瓣需分離骨間背血管神經(jīng)，易損傷骨間背神經(jīng)，對手術(shù)操作技術(shù)要求很高，以上方法各具優(yōu)缺點。

前臂尺動脈肌間隙皮穿支皮瓣優(yōu)點：①皮瓣的血管蒂位于尺動脈近中段，解剖位置恒定、表淺、易游離[3]；②血管蒂為非主干血管，切取后對前臂血運幾乎無影響，同時可保留供區(qū)的肌肉筋膜和神經(jīng)；可將供區(qū)的并發(fā)癥降到最低；③皮瓣的設(shè)計更加靈活，順應(yīng)性好；④符合“相似組織替代原則”，在切取皮瓣時可適當(dāng)修正皮瓣周緣的脂肪組織，使之與供區(qū)更加匹配，修復(fù)更加完美，避免了二次修復(fù)手術(shù)；⑤皮瓣供區(qū)可直接關(guān)閉，僅留線形瘢痕。缺點：①該皮瓣穿支血管較傳統(tǒng)皮瓣細(xì)小，易切斷，在切取時避免蒂部與皮瓣的分離，血管蒂牽拉易發(fā)生痙攣；②對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高；③切取皮瓣面積較小。

[1]曹秋生，彭田紅，丁自海，等.尺動脈近中段肌間隙穿支皮瓣的應(yīng)用解剖[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25（4）：411-412.

[2]潘達德，顧玉東，侍德等.中華醫(yī)學(xué)會手外科分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 實用手外科雜志，2000，16（2）：130-135.

[3]Iida Y，Numata T，Shibana K，et al.Hemodynamic changes of the hand after radial foream flap harvesting[J].Ann Plast Surg，2002，49（2）:156-161.