清創加負壓封閉引流治療手部高壓油漆注射傷

張景僚，張海瑞，單文濤，蔡俊雅

手部高壓油漆注射傷是工業噴鍍行業損傷中常見的一種，為高能量、復合性外傷。高壓沖擊及毒性油漆可對組織造成嚴重損害，往往由于其外部創口小而被忽視，若得不到及時和正確的處理，必將嚴重影響其預后，引起諸多不可逆轉的并發癥，致殘率較高[1，2]。 2007￣08—2012￣02 筆者所在科室收治10例手部高壓油漆噴射傷，在盡早切開減壓去除異物基礎上，經術前術中應用松節油、術后應用VSD技術，現將診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例手部油漆注射傷患者均為男性，年齡26~50歲，平均38歲，其職業均為防銹噴漆工，均因高壓油漆注射直接損傷手部。左手8例，右手2例；其中單獨手指2例，手掌5例，手指合并手掌3例。受傷至手術時間0.5~4 h，平均1.5 h。專科檢查：手部油漆氣味明顯，傷口0.3～5 cm，局部腫脹明顯，皮膚張力高，手部主動、被動活動時疼痛加劇。自腕部到各指端血液循環存在。患手X線片顯示：手指和（或）手掌軟組織內有斑片狀、絮線狀高密度影和條狀低密度影。

1.2 治療方法 采用臂從麻醉或全麻，常規上臂扎氣囊止血帶。

單純手指損傷的處理方法：以傷口部位為中心，做遠近端“Z”形切口，將手指指掌側完全打開，充分顯露腱鞘及指側血管、神經束，可發現油漆沿腱鞘擴散，并浸潤肌腱、血管和神經外膜組織，根據油漆擴散范圍，切口擴創直至正常組織邊界。止血鉗夾持小塊經折疊的無菌紗布，蘸取經消毒的醫用60%松節油，快速涂布于沾染液性油漆的組織上擦拭油漆，可見油漆從組織表面被洗脫，之后立即將75%的乙醇溶液用生理鹽水稀釋1倍，沖洗創面，可見松節油、油漆及乙醇三者形成的渾濁懸浮物從組織表面被沖洗掉，繼之立刻再用大量無菌生理鹽水反復沖洗創面。根據油漆污染程度，以上步驟可重復2～3次，必要時可配合鏡下清創及清除沾染異物。完成以上步驟后，肉眼檢查創面，手部各組織并未被松節油或乙醇破壞。最后雙氧水、生理鹽水沖洗創面2次，潔爾滅浸泡5 min，共2次，松止血帶徹底止血，再次用生理鹽水沖洗創面。

單純手掌損傷與手掌合并手指損傷的處理方法：沿傷口部位并結合各掌橫紋合理設計切口，充分顯露受油漆污染手掌的掌中間隙、深淺屈肌腱鞘管，仔細保護手部重要血管及神經，按照上述方法步驟做同樣處理。

經清創、去除油漆異物及壞死組織、沖洗、止血后的創面不予縫合。根據創面大小及形態修剪VSD材料，將帶有引流管的VSD材料充填覆蓋創面，確保材料與創面充分接觸不留死腔，盡可能防止材料直接接觸重要的血管和神經。之后采用半透膜粘貼封閉整個創面，VSD引流管連接引流瓶之后接墻壁負壓口持續負壓吸引，壓力40~60 kPa。

術后處理：術后維持引流管通暢，常規應用低分子右旋糖酐、罌粟堿、敏感抗生素。術后3 d開始鼓勵患者活動手指避免肌腱粘連，2周左右無明顯感染征象可考慮二期縫合關閉傷口。

2 結 果

術后10例傷口均愈合，術后隨訪2~6個月，平均3.5個月。手指功能評定根據總主動活動測定法（TAM法）評定：正常為優，TAM>正常側75%為良，TAM>正常側 50%為中，TAM<正常側50%為差。本組10例患者，術后功能恢復為優者7例，良3例。

3 討 論

手部高壓油漆注射傷的職業特點：多見于各種噴漆技術工人，各種油漆中多含金屬化合物如氧化亞銅、氧化汞、銅粉等，在顏料中有氧化鋅、鐵紅等。X線片顯示手指手掌內軟組織內有斑片狀、絮線狀高密度影和條狀低密度影（視注入油漆量的多少顯影不同）。

手部高壓油漆注射傷的致傷機理主要為高壓沖擊及油漆毒性作用。油漆為脂溶性物質，易溶于脂肪，彌散進入血液后，可引起急性中毒，導致微血管栓塞，組織水腫、壞死。大量炎性物質滲出，產生急性壞死性炎癥反應。由于掌腱膜厚而韌，內容物的增加導致骨筋膜室內的壓力升高，加重手部肌肉、腱鞘、血管神經組織的缺血壞死[3]，需及時盡早進行徹底切開減壓和清除油漆異物。處理手部高壓油漆噴射傷的關鍵在于盡早診治。根據術前X線片顯示的油漆擴散范圍，應盡早徹底切開減壓，盡可能徹底清除油漆及壞死組織[4]。

根據筆者的經驗，采用60%的醫用松節油對于清除皮膚表面及深部的油漆效果良好，但需立即采用75%的乙醇溶液稀釋1倍（防止乙醇對人體深部組織的固定作用）后去除創面內的松節油，大量生理鹽水沖洗。視油漆污染程度，可多次、快速、依次應用松節油、乙醇涂布創面、生理鹽水沖洗。最后雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，繼之潔爾滅浸泡創面5 min，共2次，最后再用生理鹽水沖洗創面、松止血帶徹底止血即可。本組患者采用VSD技術治療手部高壓油漆注射傷術后創面，目的是吸除創面內的壞死滲出物、創面內殘留油漆，以及促進創面內血流灌注，利于新生肉芽組織生長，為后期封閉創面及愈合創造了良好的條件。

[1]王 濤，顧玉東，姜宗圓，等．手部高壓注射傷的治療[J]．中華手外科雜志，2003，19（4）：226-227．

[2]Hogan CJ，Ruland RT.High-pressure injection injuries to the upper extremity:a review of the literature[J].J Orthop Trauma，2006，20(7)：503-511.

[3]Wieder A，Lapid O，Plakht Y，et al.Long-term follow-up of high-pressure injection injuries to the hand[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(1):186-189.

[4]宣昭鵬，路來金，張曉杰.手部高壓注射傷的診斷和治療[J].中華手外科雜志，2008，24（4）：229-231.