腦型惡性瘧疾誤診1例

張美玲，薛書尊，段紅光

患者，男，39歲。因畏寒、發熱、胸悶、干咳4 d，體溫高達39.7℃，發熱無明顯規律性，至少出現 2次/d，以“感冒”于2011￣03￣26就診于某地區第一人民醫院住院治療。給予“清開靈、頭孢類抗生素、氨溴索”等藥物治療7 d，癥狀無好轉。患者于2011￣04￣02晚間急診入住筆者所在醫院。入院查體：T 39.2℃，精神差，急性面容，對答切題，懶言；皮膚、鞏膜輕度黃染；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音；腹軟，肝脾未捫及，肝脾區叩擊痛陽性。入院時查血常規：WBC 5.9×109/L，N 0.553，RBC 3.82×1012/L，HGB 116 g/L，PLT 36×109/L，血涂片發現瘧原蟲；腎功：UN 11.9 mmol/L，Cr 130.7 mol/L；肝功：ALT 108.9 U/L，AST 116.5 U/L，TP 52.1 g/L，ALB 30.03 g/L，TB 123.4 mol/L； 心肌酶譜：CK 569 U/L，AST 116.5 U/L，2HBDH 1023 U/L，LDH 804 U/L。 CT：右下肺考慮炎變，右側胸腔積液，雙側胸膜增厚。2011￣04￣03上午查外周血涂片：找到惡性瘧原蟲環狀體，紅細胞的感染率占40%以上。診斷：惡性瘧疾、肺部感染。予蒿甲醚抗瘧疾治療。入院后第2天患者出現極度乏力，嗜睡、頭痛、惡心、嘔吐伴意識障礙，體溫高達 40 ℃，血壓 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），考慮患者可能出現腦水腫及血容量不足，給予對癥處理，體溫降至正常。2011￣04￣05患者再次出現畏寒、高熱，體溫高達 39.5℃，伴有頭痛，隨后出現意識模糊、不清，復查血涂片查瘧原蟲，查到惡性瘧原蟲環狀體、滋養體、裂殖體和雌配子體。考慮蒿甲醚療效不佳，改為雙氫青嵩素哌喹片治療，第3個療程，復查血涂片，查到惡性瘧原蟲雌配子體，共進行4個療程抗瘧治療，復查血涂片，未查到惡性瘧原蟲，住院32 d，患者癥狀緩解 ，惡性瘧治愈出院。

經病史調查，患者無瘧疾病病史，發病前曾與本單位其他7人一起去安哥拉考察，考察地地處深山叢林，植被茂密，雨量充沛，適宜蚊媒孳生，平時主要以蚊帳、蚊香防蚊。患者在安哥拉考察期間知道當地有瘧疾流行，并服用過抗瘧預防藥。回國后，患者于2011￣03￣22在家發病。與其同行的7人回國后于2011￣04￣06相繼發病，采血鏡檢均查見惡性瘧原蟲。

惡性瘧疾主要流行于熱帶及亞熱帶地區，我國惡性瘧疫區主要在云南、海南、廣西和貴州的局部地區,其他地區的病例基本上是輸入性的病例。2005年我國報告瘧疾病例42 319例，其中惡性瘧疾4146例，輸入性惡性瘧疾2632例（63.5%）。在全球化趨勢下，因工作、旅游等原因出入瘧疾疫區的人數將越來越多，流動人口引起的瘧疾傳播也將不斷增加。惡性瘧疾兇險發作臨床常見的有四型，腦型，最常見，約占兇險發作者的80%以上，多因惡性瘧原蟲的重度感染所致，腦型瘧疾多由惡性瘧原蟲引起，在惡性瘧疾中的發病率約有2%。腦型瘧疾常在一般寒熱發作2～5 d后出現，頭痛逐漸加重并長時間持續，最后出現譫妄、抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷和極度高熱，病死率高達19%。其它尚有厥冷型、胃腸型。青蒿素類藥是抗瘧原蟲的首先藥物，療效肯定。瘧疾的預后與是否及時給予抗瘧治療密切相關。

該患者在外院未查瘧原蟲，抗感染治療無效。誤診為感冒的主要原因有：患者來自非瘧疾疫區，患者及家屬對病史不太了解；惡性瘧疾腦型病例臨床較少見，醫師缺乏經驗；當地醫院忽略了對發熱待查患者行周圍血瘧原蟲檢查，以致不能在發病早期得到確診。追問病史，患者起病前到過安哥拉，而該地為惡性瘧疾流行區，并很快出現高熱、意識障礙等嚴重臨床表現，抗感染治療無效，故不能排除腦型惡性瘧疾可能，經入院后第2天在外周血涂片找到惡性瘧原蟲環狀體、滋養體及裂殖體，診斷明確，治療有效，更進一步支持診斷。

當前，在國內醫院檢驗科臨床實踐中普遍存在一些不可忽視的問題，如完全依靠自動化儀器，而忽略了經典的人工顯微鏡檢查在形態學檢測中的作用，由此導致報告錯誤，從而貽誤診斷甚至發生醫療事故，造成不良后果。可見，現代化技術尚不能完全替代經典的形態學檢驗這一傳統技術。有關專家呼吁，檢驗技術人員應糾正單純重視現代化儀器、輕視形態學檢驗的傾向。

本文患者在外院的誤診正是由忽視形態學診斷而造成的不良后果。目前觀察血涂片通常使用的是快速染色法，其操作迅速，但染色質量差，不適合鑒別細胞結構，更不適用瘧原蟲的染色，其對瘧原蟲胞質染色淺淡，鏡檢時很容易漏檢。筆者所在醫院血涂片瘧原蟲檢查采用自行配制的姬姆染色液染色。已有文獻報道，觀察血涂片中的瘧原蟲以采用姬氏染色為佳，可減少漏診。掌握瘧原蟲的形態鑒別是檢驗科醫師的基本功，需要多看、多練。檢驗科醫師不僅應掌握4種瘧原蟲的正常形態，還應熟悉瘧原蟲的異常狀態，特別是在觀察已經治療患者的血涂片時，更需要掌握瘧原蟲的變異特點，耐心、仔細地觀察。多張涂片反復檢查是避免瘧疾漏診的有效方法。