發熱門診接診早期不典型細菌性肝膿腫10例

賈桂芝

總結筆者所在醫院發熱門診自2008￣10—2011￣12共確診早期不典型細菌性肝膿腫10例。主要癥狀為高熱，體溫多超過39℃，發熱時伴有明顯畏寒、寒戰，無或有輕微上呼吸道感染癥狀，10例患者均沒有明顯的肝區或上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，檢驗血常規白細胞總數均在15×109/L以上，胸片均未見異常，初步診斷均為急性上呼吸道感染或發熱待查，經1～3 d常規抗炎治療效果不佳，部分患者出現肝區或劍突下疼痛，進而行腹部彩超提示肝膿腫明確診斷。

發熱是機體在致熱原作用下或各種原因引起機體體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。肝膿腫為肝臟的感染性疾病，典型肝膿腫具有特征性表現，診斷并不困難。但由于抗生素的廣泛應用或肝膿腫處于早期，影像學特征不典型，極易造成誤診。①發熱門診就診患者以上呼吸道感染居多，但不乏一些少見病、外科病引起的發熱，臨床醫師應詳細詢問病史，正確地記錄患者的陽性體征，將所收集到的資料進行客觀、理性分析，提高鑒別診斷能力，防止誤診；②在臨床癥狀不典型，鑒別診斷困難時，不可盲目下結論，應密切注意觀察病情變化，當經過正規的抗生素治療后病情未見明顯改善，復查血常規白細胞無明顯下降甚至升高時，需再次全面查體、并進行必要的輔助檢查以協助診斷；③加強對該病的認識：20世紀80年代以前，因衛生條件及生活水平等因素影響，肝膿腫多繼發于體內尤其腹腔其它部位的感染，例如膽道蛔蟲、急性闌尾炎等，患病年齡相對較小；近年肝膿腫的病因也出現一些變化，膽系疾病和糖尿病成為細菌性肝膿腫2個主要易患因素。典型的肝膿腫多表現為寒戰、高熱（多為弛張熱）、肝區痛及叩擊痛、肝腫大、白細胞計數升高以及全身中毒癥狀。但近年來，肝膿腫的臨床表現常不典型，可以寒戰、高熱、右上腹痛為主要表現，亦可伴有黃疸、咳嗽、憋氣、乏力及納差等非特異表現；少數甚至以右側胸腔積液、黃疸、急腹癥等非特異表現起病。肝膿腫早期膿腫形成之前，臨床表現不典型，有時會漏診。臨床上遇到以寒戰、高熱起病，無明顯其他癥狀，血常規白細胞總數在15×109/L以上，應仔細查體查找病灶，對確無明顯陽性體征的患者應考慮到該病，及時向患者解釋交待病情，征得患者同意后盡早完善相關輔助檢查，切忌籠統歸為上呼吸道感染或發熱待查，以免延誤診治。本組10例起病時均無明顯的肝區疼痛或劍突下疼痛表現，經1～3 d治療體溫控制不理想，再次全面查體發現上腹部有輕微壓痛，進而行腹部彩超檢查確診。