輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術護理配合體會

黎玉明 薛炳田 張鳳珠

(廣東省中醫院芳村分院手術室，廣東廣州 510370)

自1964年Marshall首次運用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管結石，輸尿管軟鏡及相關設備的制造技術有了快速的發展，鏡體從F13發展為至今的F7.5，尤其是光纖技術的發展、主動彎曲技能的設計和工作通道的出現，提高了輸尿管軟鏡在上尿路診療中的使用價值，常用于輸尿管硬鏡不能到達的上尿路，而輸尿管近段和腎內集合系統更適合輸尿管軟鏡的使用［1］。但輸尿管軟鏡及其設備價格昂貴，是新開展的手術，術者操作比輸尿管硬鏡較難掌控，而且對手術護士配合要求更高。本院于2010年12月引進軟鏡設備，從2011至2012年8月共完成輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結石16例，治療效果滿意，護理配合滿意，并制定護理常規，現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例，男10例，女6例，年齡36～76歲，平均49歲。反復患側腰部疼痛不適13例，間段肉眼血尿8例。術前均行B超、造影檢查，腎結石大小6～20 mm，平均13 mm。

1.2 方法

1.2.1 輸尿管軟鏡是德國珀立公司生產，是組合式輸尿管軟鏡。其組成如下:(1)F8可轉向多通道導管(以下簡稱輸尿管軟鏡套)由4部分組成:成像光纖通道、光源光纖連接通道、工作通道、可轉彎的操作手柄，可使鏡子彎曲0°～180°，最大偏轉225°，能很好滿足手術需要。(2)組成特點:鏡套是易耗品，可隨時拆卸組裝更換;光學系統采用150 cm/0.77 mm 10000像素的單根光學纖維，光纖表面用柔軟、質地堅硬的合金屬包裹保護，使用時保證成像穩定;軟鏡的目鏡、成像光纖和攝像頭通過三節臂固定在腔鏡攝像系統車旁，減輕軟鏡整體重量，便于醫生操作。

1.2.2 手術方法 麻醉后取截石位，經輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管，最好至腎盂，一可擴張輸尿管，二可初步了解輸尿管情況，并置入斑馬導絲，然后取出硬鏡，循導絲將12F帶有長擴張鞘的軟鏡鞘置入輸尿管內，退出導絲和擴張鞘蕊。循軟鏡鞘導入F8軟鏡尋找結石，用200um鈥激光光纖，參數為0.8～1.2J、5 ～10HZ［3］，將結石碎成粉沫狀，讓其隨著水流沖出或隨尿液排出體外。最后置入雙J管及留置尿管結束手術。

1.3 手術配合

1.3.1 術前準備工作 (1)手術床要求:一是，能透X—Ray定位功能，因手術中腎區要透視，了解結石情況;二是，有腰橋功能，以防軟鏡手術或其他情況出現而中轉開放手術，擺側臥位時需要。(2)腔鏡攝像系統及X—Ray主機擺放位置要求:腔鏡攝像系統在病人的左側，X-ray主機在病人的右側，利于手術者操作。(3)牢固安裝軟尿管軟鏡設備配件:將三節臂固定在腔鏡攝像系統車旁，然后將軟鏡的目鏡、光學耦合器分別安裝在三節臂相應位置;光纖一端連接藕合器，一端連接光源主機;目鏡連接攝像頭，攝像頭另一端連接其主機。

1.3.2 術中配合 經輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管并導入軟鏡鞘后，巡回護士協助術者連接好輸尿管軟鏡各通道配件:(1)成像光纖通道(遠端是盲端):軟鏡套近端有一開關“ON/OFF”，術者將開關推至“ON”，巡回護士將成像光纖一端導入通道內，然后術者將開關推至“OFF”，操作要求成像光纖與軟鏡遠端完全拉觸吻合，成像才能清晰。(2)成像光纖另一端與目鏡連接:成像光纖與軟鏡長度補給器連接并調節適當長度，與目鏡連接。(3)光源光纖:連接光學耦合器;(4)操作通道:操作通道前端連接“Y型適配器”目的是一通道變雙通道，“Y型適配器”一端套一自制尿管封帽，然后導入200 um鈥激光光纖，一端連接補液延長管及30 ml注射器注水沖，以保證手術視野清晰。(5)調整各儀器高度及工作參數:根據手術需要調節光源亮度，鈥激光碎石參數為0.8 ～1.2J、5 ～10HZ，術者開始操作。

1.3.3 術畢設備、器械的保養工作 (1)成像光纖從成像光纖通道取出:成像光纖取出后置入專用套(斑馬導絲套)內以保存，因其不進入人體，無需滅菌處理，并將其放入軟鏡專用盒。(2)鈥激光光纖取出:鈥激光光纖取出用光纖切剝器修理光纖前端，并用顯微鏡檢測完好狀況，然后將其固定于專用板上，滅菌備用。(3)輸尿管軟鏡套:軟鏡套與Y型接頭、尿管封帽、補液延長管分離，注意要求開關推至“OFF”狀態并旋緊密封帽，以防清洗進水不，軟鏡套清洗滅菌處理備用，其余的丟棄。(4)軟鏡鞘:是易耗品丟棄。(5)目鏡、光學耦合器、光源光纖、攝像頭、三節臂拆卸:將其拆卸后，根據清單明細清點好，放入軟鏡專用盒。

2 結果

16例患者中15例治療成功，1例失敗，一期結石清除率為99.99%。1例手術失敗發生在首例病人，結石大小是18 mm，1個月后接受ESWL治療。15例患者均未發生并發癥，手術平均時間為45～90min，平均 60 min。

3 討論

3.1 輸尿管軟鏡技術的優越性 創傷輕微、手術適應癥廣、并發癥發生率低、住院時間短及可持續治療，其應用越來越受到廣大腔內泌尿外科醫師的重視，具有良好的發展前景［3］。

3.2 創新 (1)自制尿管封帽:是14#/16#雙腔導尿管中的氣囊通道前端，取材2 cm以代替傳統的泌尿膠粒，因200um鈥激光光纖直徑極小，防止碎石時液體外濺。(2)成像光纖保護套:成像光纖是整套軟鏡系統的核心部件而且昂貴，所以利用廢棄的斑馬導絲保護套保護，防止成像光纖折斷并易于保存。

3.3 體會 完善的術前準備工作、熟練掌握術中配合步驟是保證手術成功的關鍵;而儀器設備的正確使用、清洗和保養是保持其性能完好、確保手術得以順利進行的重要環節。

［1］ Basillote JB，Lee DI，Eichel L.Ureteroscopel:flexible，rigid，and semirigid［J］.Urol Clin North Am，2004，31:21-32.

［2］ 陳永良，葉利洪，將小強，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石(附 56例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22，(11):831-832.

［3］ 龍大治，徐輝，鄒曉峰.輸尿管輸鏡技術的臨床應用［J］.贛南醫學院學報，2009，29(6):835.