頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死相互關系的臨床研究

羅麗敏

(廈門第三醫院超聲診斷科，福建廈門 361100)

腦梗死是神經內科的常見病和多發病，頸動脈粥樣硬化是腦血管病尤其是腦梗死的重要危險因素之一，一直為臨床所關注，我院應用彩色多普勒超聲對132例腦梗死患者進行頸動脈的超聲檢查，通過對頸動脈粥樣硬化斑塊的性質、狹窄程度進行分析，旨在探討頸動脈粥樣斑塊與腦梗死的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組132例均為我院自2005年10月～2009年12月的住院患者，男93例，女39例，年齡47～91歲，平均(69.37±8.53)歲，腦梗死診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議(1995)制定的診斷標準:①突然發病的中老年人，多有高血壓、高血脂、糖尿病等病史。② 部分發病前有TIA史。③在安靜休息時發病，癥狀逐漸加重，發病時神志清醒，出現偏癱、失語等神經系統局灶性體征。④頭顱CT或MRI發現梗死灶或排除出血性腦卒中和炎癥性疾病。

1.2 儀器與方法 使用Philips-iu22及Ge-vivid7彩色多普勒超聲顯像診斷儀，探頭頻率5.0～17.0MHz。患者取仰臥位，最大限度暴露頸部。以二維超聲自頸動脈起始部向頭側、沿胸鎖乳突肌外緣頸動脈長軸作縱向或橫向掃查，依次顯示頸總動脈近心端、主干、分叉處、頸內動脈及頸外動脈。觀察內容包括血管內徑、內膜是否平滑、頸動脈內-中膜厚度(intima media thickness;IMT)、管壁局部是否有斑塊形成、斑塊類型、厚度及所累及范圍。有無管腔狹窄，及判斷狹窄率(采用直徑法)。

1.3 頸動脈粥樣硬化診斷標準［1］IMT(頸總動脈管腔內膜面的前緣到中—外膜面前緣的垂直距離)≥0.9mm診斷為內—中膜增厚硬化;管腔內膜局部隆起增厚并凸向管腔，IMT＞1.2mm診斷為粥樣硬化斑塊形成。依據斑塊的回聲特點，將斑塊分為:低回聲斑、等回聲斑、強回聲斑，或是均質型、不均質型。

1.4 統計學分析 應用SPSS18.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗及t檢驗，計量資料以±s表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

132例腦梗死病人中，123例(93.2%)有不同程度的頸動脈粥樣硬化，伴有斑塊者112例(84.5%)，其中105例(79.6%)與腦梗死部位存在同側相關性。斑塊以頸動脈分叉處最多見，其次為頸總動脈，再次為頸內動脈起始段。其中軟斑、混合斑55例(圖1)，發生腦梗死42例(76.4%，圖2);硬斑57例，發生腦梗死14例(24.6%)，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。132例腦梗死病人中，5例血管內膜、管腔內徑正常;15例血管內膜不光滑，管徑正常;72例血管狹窄＜50%;32例血管狹窄50%～70%(圖3，4);8例狹窄 ＞90%。血管狹窄 ＜50%的占69.7%。

圖1 頸動脈分叉處軟斑

圖2 頸總動脈后壁硬斑

圖3 頸內動脈重度狹窄血流細窄

圖4 頸內動脈重度狹窄血流頻譜

3 討論

動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎，腦梗死患者多伴有頸動脈粥樣硬化，本研究腦梗死患者中伴有頸動脈粥樣硬化123例，占93.2%，而動脈粥樣硬化斑塊的檢出率112例，占84.5%。伴有軟斑、混合斑的患者腦梗死的發生率較硬斑的患者腦梗死的發生率明顯增高(P＜0.05)，頸動脈粥樣硬化在斑塊形成部位存在不同程度管腔狹窄。血管狹窄率＜50%者占69.7%。故腦梗死的發生不僅與頸部血管狹窄程度有關，而且與斑塊性質密切相關。

動脈粥樣硬化是一種累及全身動脈血管，特別是彈力型動脈的非炎癥性、退行性和增生性病變。動脈粥樣硬化的形成主要與動脈血管內皮細胞和血管平滑肌細胞受到各種損傷有關。動脈粥樣硬化的基本病理變化早期為脂紋改變，逐漸發展為纖維斑塊和粥樣硬化斑塊，若在此基礎上出現斑塊內出血，斑塊破裂脫落，附壁血栓形成及繼發血管狹窄，可引起相應的血液流變學變化，導致心腦血管病的發生［2］。頸動脈作為腦動脈的上游血管，其硬化程度與腦血流供應直接相關。有報道［3］證實:頸動脈斑塊預測腦血管病變的敏感性為84%，特異性為79%。斑塊分布于分叉處最多，可能與分叉處受到的血流沖擊力大，易致血管內膜損傷和脂質等成分沉積有關，且血小板在分叉處受到高剪切力的影響，易致血小板活化，促進血小板聚集、釋放、黏附，形成血栓。動脈粥樣硬化斑塊是動脈粥樣硬化最主要的病理形態學改變，斑塊的大小及頸動脈狹窄程度、斑塊表面形態(光滑、粗糙或潰瘍)、斑塊的組織學性質(脂質性、纖維增生、鈣化或斑塊內出血)均與缺血性腦血管病密切相關。一般認為，斑塊表面粗糙，特別是有潰瘍或壁龕的斑塊是腦栓子的重要來源。值得重視的是斑塊的組織學性質，也是影響腦卒中危險性大小的重要因素。Fourcelot［4］等認為，低回聲、易出血、變化快、體積短期內增大的斑塊引發卒中的危險性高。

動脈粥樣硬化是一種全身慢性疾病，其病變主要累及體循環的大中型動脈，頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的一部分，因此已證實造成全身動脈粥樣硬化的病因同樣是頸動脈粥樣硬化的危險因素，這些危險因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、周圍血管病、心臟病、吸煙、紅細胞壓積增高、纖維蛋白原增高和高脂血癥等。本研究結果提示:頸動脈斑塊的形成與年齡密切相關，隨著年齡增大，斑塊的發生率明顯增加。有學者［5］對319例健康人群進行頸動脈B超檢查，發現勁總動脈(CCA)平均IMT增厚與年齡呈線形關系，IMT與斑塊形成與70～80歲年齡段密切相關，因此認為IMT增厚是年齡老化的生理效應。高血壓及糖尿病也是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的獨立危險因素，這與國內外文獻報道一致［6，7］。除上述危險因素外，現已證實血中脂蛋白(a)［LP(a)］、抗氧化型低密度脂蛋白抗體(ox-LDL)、抗熱休克蛋白(HSP)抗體等都參與了頸動脈粥樣硬化的形成。

頸動脈粥樣硬化與腦梗死密切相關，采用彩色多普勒超聲檢查頸動脈的內中膜厚度、管腔內徑、有無斑塊、潰瘍、血管狹窄及血流動力學改變，可早期評價動脈粥樣硬化和判斷動脈粥樣硬化進展程度。早期診斷、早期治療，控制危險因素，防止或延緩動脈粥樣硬化的發展，對于減少腦血管事件的發生有意義。本研究的局限性在于樣本量較少，對斑塊性質的研究尚有待于其它技術方法的進一步驗證。

［1］ 溫朝陽.血管超聲經典教程［M］.第5版.北京:人民軍醫出版社，2008:94-102.

［2］ 楊光華.病理學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2001:126-127.

［3］ 王李莉，姜玉新，烏正賚等.高血壓及心腦血管疾病與頸動粥樣硬化［J］.中華心血管病雜志，1996，24:126-129.

［4］ Fourcelot L，Tranquart F，Bray JM，et al.Ultrasound characterization and quantification of carotid atherosclerosis lesions［J］.Minerva Cardioangiol，1999，47(1):15-24.

［5］ Homma S，Hirose N，Ishida H，et al.Carotid plaque and intima media thickness assessed by Bmode ultrasonography in subjects ranging from young adults to centenarians［J］.Stroke，2001，32(4):830-835.

［6］ 鄧愛玲，陳琦玲，馬濟順.等.高血壓病患者頸動脈粥樣硬化病變與腦梗死關系的初步探討［J］.中華老年醫學雜志，2001，20(2):96-98.

［7］ StenslandBugge E，Bonaa KH，Jonkimsen O.Age and sex differences in the relationship between inherited and lifestyle risk factors and subclinical carotid atherosclerosis:the tromso study［J］.Atherosclerosis，2001，154(2):437-448.