超聲心動圖在早期診斷急性主動脈夾層中的價值

馬虹軒 朱 麗

(泰安市第一人民醫院內科，山東泰安 27100)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是極其兇險和危重的疾病，急性期患者如不經特殊治療，約80%左右在2周內死亡［1］。但如能立即確定診斷，采取有效的治療方法，病死率可明顯下降［2］。本研究回顧性分析2006年2月至2011年7月經超聲心動圖診斷的AD患者69例，探討超聲心動圖診斷AD的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年7月至2011年7月經超聲心動圖診斷的急性主動脈夾層(AD)患者69例。52例患者經胸彩色多普勒超聲心動圖(TTE)檢查，45例確診，疑診AD7例。20例患(TTE疑診AD7例、13例因患者肥胖、肺氣腫等影響TTE圖像質量)經食管彩色多普勒超聲心動圖(TEE)檢查確診;并與螺旋CT血管造影檢查結果對比分析。其中男48例、女21例，年齡52±14.23(26～82)歲。有高血壓病史者55例、馬凡氏綜合征4例、糖尿病史4例、冠心病3例、無其它病史3例。

1.2 方法

應用Philip 5500和7500超聲心動圖儀，經食管彩色多普勒超聲心動圖采用TEE預置。TTE分別采用經胸、經胸骨上窩和經腹等探查的方法，觀察主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈和腹主動脈及其主要分支的情況，對病變部位、撕裂主動脈內膜回聲、主動脈內真假兩腔血流及頻譜特點等詳細記錄。TEE則采用四步法［3］檢查:第一步:首先將探頭經食道插入到左房后方.過咽部后立即松開探頭鎖，旋轉探頭至45度，觀察大動脈根部短軸觀;第二步:旋轉探頭至90度，輕輕逆鐘向轉動操作柄觀察升主動脈長軸觀，盡量顯示主動脈弓的起始部;第三步:繼續旋轉探頭至135度，在左室長軸觀，進一步觀察升主動脈長軸觀，并應用彩色多普勒血流顯像觀察主動脈瓣返流情況;第四步:將探頭插入胃腔，逆鐘向轉動操作柄180度，旋轉探頭至0度觀察降主動脈短軸觀，邊回撤探頭邊順鐘向輕輕調整操作柄，連續觀察降主動脈。發現夾層后配以彩色血流顯像以顯示內膜破裂口。

2 結果

69例急性 AD患者中DeBakey I型31例，De-BakeyⅡ型18例，DeBakeyⅢ型20例，其中合并主動脈瓣返流9例、假性動脈瘤及其內有血凝塊3例、假腔內血栓5例、內膜破口9例、心包積血3例。52例患者經TTE檢查，診斷AD 45例，疑診AD7例，其中DeBakey I型21例，DeBakeyⅡ型13例，DeBakeyⅢ型11例。13例因患者肥胖、肺氣腫等影響TTE圖像質量及7例疑診患者經TEE診斷AD，DeBakey I型10例，DeBakeyⅡ型 5例，DeBakeyⅢ型 9例。TEE檢查過程及術后除個別患者有輕度惡心外，無其他不良反應。

3 討論

急性AD的發病率每年可高達10～29/100萬人［4］，早年本病幾乎均由尸檢發現，近30年來由于影像技術的迅速發展，MRI、超聲心動圖、螺旋CT、主動脈造影和DSA等可對AD進行有效的診斷［5］。由于超聲心動圖的廣泛易行、無創、可在床邊操作、診斷迅速以及無須造影劑、價格低廉等優點，十分適合于評價臨床疑似AD者［6］。

由于AD可發生于主動脈全程的任何部位，為提高診斷正確率，避免漏診，必須結合多個聲窗盡可能連續地觀察主動脈的不同節段，有些聲窗為非常規切面。胸前區胸骨左緣等聲窗主要觀察主動脈根部、主動脈瓣及升主動脈近端病變，并可了解左房、左室后方的降主動脈情況;胸骨上窩切面主要觀察升主動脈遠端、主動脈弓、降主動脈近端的病變;劍下及腹部切面主要觀察腹主動脈及其主要分支的病變［6］。

彩色多普勒超聲探查主動脈夾層時可多方位、多切面、多角度、多反復觀察。二維圖像可提供明確的空間定向和良好的分辨力，實時顯像有助于迅速完成主動脈普遍掃查，尋找主動脈的撕裂內膜片，超聲顯示內膜片及其運動是最敏感、最特異的征象，具有診斷意義。CDFI可確定入口、再入口，對于真假腔的血流變化和主動脈瓣反流均能提供可靠的信息［7］。

經胸超聲心動圖診斷AD的有效性已得到廣泛評估，其敏感性為59～85%，特異性為63～96%［8］。本組敏感性為86.5%，與文獻報道相符。但由于超聲技術本身的局限性，圖像質量受某些因素如患者肥胖、肺氣腫、機械通氣、胸壁畸形或肋間隙窄小，及檢查者手法熟練程度、診斷經驗等的影響。TTE不能完全避免診斷誤差而可能出現少量假陽性和假陰性［9］。單獨應用 TTE 診斷 AD 可導致漏診［10］;使TTE的應用受到限制。經TEE可清晰顯示夾層形成的整個主動脈段，對主動脈瓣關閉不全、心包積液的診斷和心功能狀態的評價優于其他檢查，靈敏度及特異性均很高，彌補了TTE存在的不足，是AD急診診斷的最好評價方法［2、3］。杜氏對TEE操作方法進一步改進，應用四步法多平面TEE快速診斷急性胸主動脈夾層確診率為100%，安全，無明顯并發癥，可縮短確診時間，明顯降低該病的住院病死率［3］。本組20例應用該法確診，無明顯并發癥。總之，急性AD的早期、正確診斷需結合臨床情況，對疑診患者可首選TTE診斷，TTE聲窗條件差無法確診的疑診患者可及時采用TEE明確診斷。

［1］ 張小明，李偉.主動脈夾層動脈瘤［J］.繼續醫學教育，2006，20(9):84-91.

［2］ Peneo M，Paparoni S，Dagianti A，et al.Usefulness of transesophageal echocardiography in the assessment of aortic dissection［J］.Am J Cardiol，2000，86(4A):53-56G.

［3］ 杜波，張萍萍，王少渠，等.應用四步法多平面經食道超聲心動圖對急性胸主動脈夾層的快速診斷的方法學及安全性的進一步研究［J］.泰山醫學院學報，2006，27(2):110-111.

［4］ Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection［J］.Chest，2000，117(5):1271-1278.

［5］ 汪忠鎬.主動脈夾層和夾層動脈瘤的研究進展［J］.中華普通外科雜志，2002，17(1):5-8.

［6］ 林云，馬小靜，羅艷紅，等.彩色多普勒超聲對夾層動脈瘤的診斷價值［J］.華中醫學雜志，2005，29(1):53-54.

［8］ 于麗，王培忠.彩色多普勒超聲對主動脈夾層動脈瘤的診斷［J］.中國現代醫生，2008，46(18):75-76.

［9］ 李治安.臨床超聲影像學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:546-561.

［10］ 劉延玲，熊鎏然.臨床超聲心動圖學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2001:717-727.

［11］ 姜維，吳雅峰.超聲漏診主動脈夾層1例［J］.中國醫學影像技術，2008，24(9):1378.