埋藏式心臟轉復除顫器植入術中除顫閾值測試的管理

周 燕,王玉如,翟大玲,徐金鳳,胡玉芳,陳桂花,何 英,殷雪梅

(南京醫科大學第一附屬醫院心血管內科,江蘇南京,210029)

埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)能及時有效地識別和終止惡性心律失常,包括室性心動過速(室速)、心室撲動(室撲)和心室顫動(室顫),現已成為心臟性猝死一級預防和二級預防最有效的治療措施[1-4]。除顫閾值(DFT)是指將室撲、室顫轉復為竇性或起搏心律的最小除顫能量。DFT測試是ICD植入術中的重要環節,但測試過程中可能出現除顫不成功、急性左心功能衰竭等意外情況[5-6],作者回顧性分析本科DFT測試時的護理要點,探討預防、減輕DFT測試并發癥和死亡風險的管理要點。

1 臨床資料

1.1 研究對象

2009年8月—2011年12月本科收治植入ICD和心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器(CRTD)患者共83例,其中行DFT測試者50例。50例患者中,男35例,女25例,年齡14～75歲,平均(51.0±13.5)歲。該組患者中,擴張性心肌病7例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)13例,Brugada綜合征4例,致心律失常性右室心肌病6例,肥厚型心肌病2例,長QT綜合征4例,特發性室速12例,特發性室顫2例。

1.2 植入裝置及植入方法

50例患者均成功植入ICD,其中單腔ICD 38例,雙腔ICD 6例,CRT-D 6例。除1例患者因經靜脈途徑失敗后開胸縫合于左室游離壁心外膜外,其他所有導線均以穿刺鎖骨下靜脈途徑植入。心房導線置于右心耳,左室起搏導線置于心臟側靜脈或側后靜脈,2例患者因右室心尖部位起搏閾值偏高,右室除顫/起搏導線固定于右室低位間隔,余患者除顫/起搏導線均常規定位于右室心尖部。

1.3 結果

50例患者植入手術過程均順利。1例患者在測試中首次除顫未成功,第2次予最大能量除顫成功;1例在行DFT測試后出現持續低血壓和低血氧狀態,通過及時應用升壓藥和增大給氧流量后恢復;1例患者誘發室顫未成功,放棄DFT測試,給予經驗性能量設置。術后所有患者生命體征平穩,未發生手術相關的重大并發癥。

2 DFT測試及管理

2.1 DFT測試

所有患者DFT測試均在心電、血壓、血氧飽和度等監護條件下進行,備用氣管插管、呼吸機及體外除顫儀。予面罩給氧,靜脈推注丙泊酚達滿意麻醉效果后,常規使用“T-shock”方案誘發室速/室顫[7-9],ICD程控儀自動描記成功誘發室速/室顫的心電圖,觀察ICD能否準確及時識別和終止室速/室顫,若ICD除顫無效則立即予體外除顫儀除顫。將首次除顫能量設定為15～20J,如不能成功除顫,則用較大能量,即最高能量減10 J[10-11]。所有患者測定的DFT應達安全范圍,即ICD所能輸出的最高能量與DFT能量之間的差值>10 J,如安全范圍≤10 J,則需調整除顫導線的位置后重新測試。

2.2 管理要點

呼吸道的管理:本組患者在測試過程中均采用丙泊酚5～10 mL靜脈麻醉。麻醉機及負壓吸引裝置性能完好處于備用狀態;備好簡易呼吸機及口咽通氣導管;患者采取去枕頭偏向一側臥位,予面罩氧氣吸入。

心電監護的管理:監測心率、血壓、脈氧的變化,了解測試中室速/室顫的誘發及除顫情況,并高度警惕,如果測試中除顫不成功應立即給予體外除顫;對比全麻及除顫前后的生命體征變化,除顫后恢復的是起搏心律還是竇性心律,恢復竇性心律的時間。

體外除顫儀的管理:體外除顫儀接上電源及地線,打開處于非同步狀態,并將能量調至最高,貼放除顫電極板于正確位置,使心電圖清晰可見。密切關注測試中室速/室顫的誘發及除顫情況,并高度警惕,如果測試中除顫不成功應立即給予體外除顫。

靜脈通道的管理:建立靜脈通道,連接2～3個三通。丙泊酚對血管有刺激性,盡量選擇粗大的外周靜脈,以備需要快速輸液時使用。但在手術過程中要根據患者心功能來調節輸液速度,心功能低下者需嚴格控制輸液速度。

體位的安置:患者在全麻后未完全清醒前會出現不自主的肢體活動,在除顫時身體會出現瞬間抽搐。為了防止肢體的活動影響手術及污染無菌面,要適當地給予肢體約束。一般固定雙上肢肘關節和雙下肢膝關節。

手術切口的處理:因手術切口需在DFT測試成功后縫合,應將脈沖發生器連接好納入囊袋內,傷口內外用含碘附紗布覆蓋,避免長時間暴露。程控儀感應探頭用無菌袖帶包裹放置在脈沖發生器上方進行測試,并由專人固定。

人員分工:DFT測試過程需要團隊協作來完成。手術主任醫師為總負責;輔助醫師負責程控儀感應器與機器的對接;1名麻醉醫師負責靜脈全麻及呼吸道的管理;1名護士負責除顫儀,并準備好搶救藥物;1名工程師負責程控儀的操作。所有人員聽從主任醫師口令進行整個測試過程。

心理護理:患者在DFT測試之前處于完全清醒狀態,對于測試和除顫均有較強的恐懼心理。醫護人員要告知患者整個測試過程均處于毫無意識和痛苦的狀態下進行的,有非常安全的保障措施,且有多名醫護人員陪伴身邊,同時向其講解測試的過程是非常迅速、短暫的,以消除患者的恐懼心理。

3 討 論

ICD治療室撲室顫是通過高能量電擊來實現的,最低有效除顫能量即DFT測試是ICD植入手術中的重要環節。傳統DFT測試需要多次電擊來測量準確DFT,現在的DFT測試則并不需要準確的測量DFT,只需通過1～2次測量得到一個可接受的安全范圍即可[12]。一般認為,DFT至少要比該ICD最大能量低10 J[13],減少測試電擊次數的同時也縮短了手術時間,各種并發癥的發生率也顯著下降。但文獻報道,ICD植入術中由DFT測試所導致的病死率仍有0.1%～0.2%[14],其風險主要與誘發的室顫以及電擊本身有關[15-16]。

本研究中,50例患者 DFT平均除顫能量17.5 J,1例首次除顫不成功患者的基礎疾病為致心律失常性右室心肌病,由此提示對于致心律失常性右室心肌病的患者要警惕高DFT的可能。在誘發室顫時,要高度警惕測試中除顫是否成功,有利于及時使用體外除顫器除顫。在室顫發生20 s內得不到有效的除顫治療,患者的病死率可達75%,所以除顫治療的時間是決定患者生存的重要因素。1例風濕性心臟病伴心功能不全患者(左心射血分數43%)在行DFT測試后出現血壓和脈氧降低,通過及時有效的對癥支持處理后,此例患者的生命體征恢復正常,由此提示心功能不全患者要注意除顫后血壓和脈氧的變化。此外,1例患者誘發室顫未成功,放棄DFT測試,經驗性給予設置能量,其基礎疾病為Ⅲ度房室傳導阻滯。DFT測試過程中的時間是非常短暫的,醫護人員必須做好全面有效的管理、分工協作才能降低測試的風險,保證患者的安全。因此,ICD植入術中DFT測試時,個性化管理是協助醫師提高手術成功率和減少手術并發癥的重要保證。

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