一例由撲熱息痛片致重癥多形紅斑藥疹病例的護理體會

溫 銳，王 儉

重癥多形紅斑藥疹是一種可危及生命的嚴重皮膚不良反應，包括史蒂文斯-約翰綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)和中毒性表皮壞死松解癥(Toxic epidermal necrolysis，TEN)。SJS 和TEN 被認為是同一種疾病不同階段的2 種發病形式［1］，發病急、癥狀重，大多伴有不同程度的臟器損害及全身中毒癥狀。臨床表現主要為皮膚水皰樣皮疹、表皮脫落并累及皮膚黏膜、內臟軀干及四肢。皮損表現為紅斑丘疹、丘皰疹，水皰復合的多形性皮疹，并對稱分布，自覺瘙癢伴口腔黏膜破潰［2］。該病易出現嚴重的并發癥，如治療不及時、護理不當，則可導致患者死亡，死亡率可高達40%［3］。現將我院診治的1 例由撲熱息痛所致的重癥多行紅斑藥疹的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女，54 歲。因咽痛伴發熱口服撲熱息痛500 mg，軀干起米粒大小紅斑;隨后，患者靜脈滴注阿奇霉素500 mg，體溫仍無明顯恢復，始終維持在38 ℃左右。此后1 d 內，患者四肢紅斑迅速加重，演變為紅斑、丘疹、水皰復合型皮損，并泛發至全身，自覺劇癢。同時，伴隨口腔破潰。于當地醫院就診后，遵醫囑應用地塞米松10 mg，未見明顯好轉。第2 日，患者又自行口服撲熱息痛750 mg，口腔破潰加重，雙眼自覺紅腫。3 d 后來我院急診就診，患者始終發熱(體溫38.2～39.3 ℃)伴咽痛，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰，無呼吸困難，無腹痛腹瀉，飲食二便如常，睡眠質量差，體重無明顯變化。患者既往無藥物過敏史;曾行腦外傷修復術。入院查體:體溫39.2 ℃、心率84 次/min、呼吸19 次/min、血壓130/85 mmHg，神清語明，查體合作。張口受限，頸部、腋窩、腹股溝區淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音;心音純，律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部稍彭隆，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。專科查體:結膜充血，口腔黏膜唇部破潰糜爛。顏面部、軀干、四肢見廣泛分布的浸潤性紅斑、丘疹及丘皰疹，散在少量水皰，皰液尚清;皮損對稱分布，有大片融合，靶形損害不明顯。外陰未見破潰。皮損觸診皮溫較高。輔助檢查:血常規:白細胞9.2 ×109/L、紅細胞5.35 ×1012/L、血小板290 ×109/L、嗜酸細胞5.2%;尿常規:蛋白+、酮體+、尿膽原+、白細胞/HP 2.50、紅細胞/HP 1.53、上皮細胞/HP 3.17;肝功:谷丙轉氨酶38 U/L、谷草轉氨酶32 U/L、γ-谷氨酰轉肽酶21 U/L;腎功:肌酐 85.5 μmol/L、尿素5.11 mmol/L;心電圖及胸透均未見明顯異常。

1.2 治療 根據患者明確的用藥史及臨床表現(皮損為紅斑丘疹、丘皰疹，水皰復合的多形性皮疹，并對稱分布，自覺瘙癢)，以及口腔黏膜破潰，囑患者立即停用撲熱息痛片，同時，給予靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1 次/d，進行抗炎抗過敏治療;靜脈滴注人免疫球蛋白15 g，1 次/d，中和抗體;靜脈滴注美羅培南1.0 g，2 次/d，進行抗感染治療。此外，還應注意監測患者的鉀、鈉離子水平，避免低鉀，服用思密達以保護胃粘膜。

1.3 護理

1.3.1 皮膚護理 幫助患者以安爾碘每日進行皮膚患處消毒2 ～3 次，囑咐患者及家屬應盡量保持皮膚的清潔、衛生。叮囑患者及家屬在擦洗皮膚時，應用溫水并避開破潰皮膚。在皮膚破潰處，涂抹百多邦、喜遼妥軟膏，預防皮膚感染并促進破潰皮膚愈合，減少瘢痕形成。皮膚瘙癢時，盡量避免直接抓撓，可通過適當按壓、冷敷等方法處理。

1.3.2 口腔護理 指導患者以1∶5 000 呋喃西林溶液在三餐和進食前后漱口，囑咐患者每次漱口需保持頭部后仰5 ～10 s，保留漱口液時間＞1 min，盡量含漱至咽部，使漱口液在口腔均勻分布。對于口腔內破潰處，以云南白藥氣霧劑噴于創面。同時，囑咐患者宜食用流食、軟食等食物。在治療期間，盡量避免食用過冷、過熱、辛辣等刺激食品。

1.3.3 眼部護理 指導患者在滴眼藥水前，注意手部的清潔衛生，告知患者或家屬正確的滴眼藥水方法，督促患者定時滴泰利必妥眼藥水、紅霉素眼膏。由于該患者眼部充血，應囑咐患者盡量閉目休息，減少看電視等娛樂活動的時間。保持病室內空氣清潔、濕潤。

2 結果

該患者經治療并配合皮膚、口腔及眼部的綜合護理后，皮疹消退、皮損恢復，痊愈出院。

3 討論

撲熱息痛為解熱鎮痛藥物，常見不良反應包括惡心、嘔吐、出汗、腹痛，劑量大時可引起肝臟損害、昏迷、甚至死亡。由于應用撲熱息痛所致的重癥多形紅斑藥疹及相關護理體會則鮮有報道［4］。

本例患者因咽痛、發熱自行服用撲熱息痛后即出現紅斑、丘疹、發熱等癥狀。再次服用后，上述癥狀進行性加重。停止應用該藥后，患者接受抗過敏、中和抗體等治療。通過半個月的藥物治療并配合皮膚、口腔及眼部的全面護理，患者全身癥狀消失，皮膚、口腔破損愈合，康復出院。

本研究結果表明，應慎重選擇止痛藥物，對既往有藥物過敏史者，應盡量避免應用撲熱息痛。一旦發現不良反應要及時停藥，并立即給予對癥的藥物治療。同時，還應充分重視全面、綜合的護理措施在疾病痊愈、康復過程中的重要性，根據疾病特點，及時給予患者恰當的護理措施。

［1］ Lonjou C，Borot N，Sekula P，et al.A European study of HLAB in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis related to five high risk drugs［J］. Pharmacogenet Genomics，2008，18(2):99-107.

［2］ 劉矗，譚開明，李偉權，等.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注聯合皮質激素治療重癥藥疹［J］. 中國皮膚性病學雜志，2004，18(6):843.

［3］ Gao MM，Shi YW，Yu MJ，et al. Association between cutaneous adverse reactions to anti-epileptic drugs and HLA-B* 1502 allele［J］.Chin J Neuromed，2009，8(5):493-496.

［4］ 鐘華，孫青，蔡大幸.42 例重癥藥疹的臨床分析［J］.中國麻風皮膚病雜志，2008，24(3):198-199.