食管癌三維適形放療的療效分析

朱 忻

(南京醫科大學附屬蘇州醫院蘇州市立醫院東區,江蘇蘇州,215001)

放療是食管癌重要治療手段之一,但單一常規放療后5年生存率一直在10%左右。三維適形放療(3DCRT)是近年開展的新技術,其優勢在于照射野的形狀與腫瘤保持一致,在相對合理的劑量分布基礎上能夠較好的保護周圍正常組織?，F對本院治療的58例食管癌患者進行總結,并與常規放射治療的62例食管癌患者(CF組)進行比較,分析其治療效果,現將結果報告如下。

1 臨床資料與方法

2007年3月—2009年1月接受3DCRT食管癌患者58例,所有患者均為經病理學證實的食管癌患者,病理類型均為鱗癌。男30例,女28例,年齡37～68歲,中位年齡52歲;病變長度≤5 cm 27例,5～ 10 cm 31例 ;上 、中 、下段食管癌分別為12、28、18例;卡氏評分≥70分,均能進食半流質或流質,無穿孔征象,無出血,肝腎功能正常,血白細胞≥4×109/L,血小板≥100×109/L,血紅蛋白≥80 g/L。CF組62例,病理類型均為鱗癌。

在模擬機下定位設野,CF組采用3野照射(設前正中野和背后2個斜野),其上下界分別在病變上下端外3 cm,前野寬6 cm,后斜野寬5.0～5.5cm;采用6MVX線照射,2.0Gy/次,5次/周,總劑量 64～68 Gy,32～34次,整個療程44～48d。3DCRT組所有患者均先用真空墊體模固定,仰臥雙手抱頭體位,做好有關體表標志,CT定位掃描。為了使食管癌原發灶的上端顯示清晰,在掃描前口服稀釋的泛影葡胺約50 mL,腫瘤部位以3 mm層厚連續掃描,腫瘤以外的部位5～10 mm層厚連續掃描,腫瘤以外各掃描10層。采用6MV X線照射,照射1次/d,用6～8個共面或非共面野進行適形照射,2 Gy/次,5次/周,總劑量60～70 Gy,6～7周完成。其中5例外侵病例照射40～50 Gy共4～5周,重新定位,重新計劃縮野照射。

治療計劃設計:根據CT掃描結果,同時參照食管鋇片、增強CT及食管鏡檢查結果,由放療醫師、物理師及放射科CT室醫師共同勾畫大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)、計劃靶體積(PTV)以及腫瘤周圍重要臟器及機構,GTV包括CT上可見的管壁增厚、管腔狹窄以及向管腔外生長的腫塊、轉移的縱隔淋巴結等;CTV包括原發灶及其前后左右1.0 cm的組織,上下2.0 cm左右,PTV主要考慮擺位誤差和靶區移動,一般在CTV外放5 mm。并與物理師一起根據劑量體積直方圖(DVH)設計出優化的治療方案。90%的等劑量線作為處方劑量,PTV內部劑量差異<±5%,脊髓受照最大劑量低于45 Gy,肺受照20Gy體積占全肺體積百分比<30%。

療效評價:全部患者順利完成治療計劃,近期療效在放療結束后3個月按實體瘤的近期療效標準客觀評價,按X線造影標準分為基本正常、明顯改善、改善、不變及進展。正常組織急性反應按RTOG急性放射損傷分級標準評價。

2 結 果

2.1 局部控制率

3DCRT組放射治療后1、2、3年局部控制率分別為69.3%、61.2%及43.5%,CF組放射治療后1、2、3年局部控制率分別為 51.3%、42.1%及34.1%,在局部控制率上3DCRT組高于CF組(χ2=5.87,P=0.023)。

2.2 生存率

3DCRT組放射治療后1、2、3年生存率分別為61.5%、50.7%及41.6%,CF組放射治療后1、2、3年生存率分別為48.2%、42.1%及31.0%。3DCRT組高于CF組(χ2=5.21,P=0.032)。

2.3 放射治療反應

按RTOG急性放射損傷分級標準評估2組白細胞減少、放射性食管炎、晚期并發癥及全身反應。3DCRT放射治療組白細胞減少(χ2=6.23,P=0.012)及全身反應低于CF組(χ2=5.15,P=0.028),3DCRT放射治療組放射性食管炎(χ2=7.35,P=0.008)發生率高于CF組,晚期并發癥2組無明顯差異(χ2=0.54,P=0.583)。

3 討 論

食管癌常規分割放射治療的療效多年來無明顯提高,5年生存率 8%～16%[1]。多位學者[2-3]的研究結果顯示,82%左右食管癌為非對稱浸潤生長,且大小不一,在模擬機下僅以食管造影作為照射野定位、照射野大小基本一致的照射方式使腫瘤內存在低劑量區。多數學者認為,提高腫瘤局部照射劑量有可能提高其局部控制率,進而提高遠期生存率,但放射性肺、脊髓和心臟損傷是限制胸部腫瘤放療劑量提高的重要因素。

3DCRT能使腫瘤靶體積在三維空間位置上劑量分布更為均勻,且以腫瘤靶體積為處方劑量,在提高腫瘤局部照射劑量的同時保護周圍正常組織。Bedford等[4]認為,三維適形放療技術能夠在不增加全肺平均劑量的前提下使食管受照劑量增加5～10 Gy,腫瘤局部控制率提高15%～25%。本研究表明3DCRT組局部控制率及生存率均高于CF組,其中3DCRT組的局部控制率與生存率與文獻[5-6]報道基本一致,表明3DCRT通過適形野的設置實現高劑量區的分布與靶體在三維空間上的形狀一致,從而提高局部控制率,進而改善患者的生存狀況。

[1] Delcambre C,Jacob J H,Pottier D,et al.Localized squamous-cell cancer of the esophagus:retrospective analysis of three treatment schedules[J].Radiother Oncol,2001,59(2):195.

[2] 肖澤芬,章眾,王鑄,等.食管癌照射野合理使用的初步探討[J].中華放射腫瘤學雜志,1999,8:27.

[3] 陳志堅,陳創珍,李東升,等.食管癌放射治療CT模擬和常規模擬定位的對比[J].中華放射腫瘤學雜志,2001,10:85.

[4] Bedford J L,Viviers L,Guzel Z,et al.A quantitative treatment planning study evaluation the potential of dose escalation in conformal radiotherapy of the oesophagus[J].Radiother Oncol,2000,57(2):183.

[5] 牛道立,胡惠玲,任春麗,等.三維適形放射治療食管癌臨床療效分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2004,13(3):193.

[6] 蔣杰,王奇峰,肖澤芬,等.132例食管癌三維適形放療的療效分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2009,18(1):47.