探析影響基層醫院中藥飲片質量的主要因素

天津市塘沽區中醫醫院（300451）劉海

無論是醫院，還是藥店，購進中藥飲片時的經驗鑒別是保障其質量的第一步，即飲片的入口關是由此開始的，如王秀娟等認為[1]，傳統的經驗鑒別是依靠看聞嘗，在實際工作中，尤其在醫院中藥房，采購，藥店，庫房等部門應用最為廣泛，若藥劑工作人員連最基本的常識都模糊不清，其后果自然嚴重不堪，現筆者將在購進飲片過程中鑒別其質量時經常會遇到的一些問題闡述如下。

1 疏于思考

五味子與南五味子的混淆，在一段時間以來確實影響著從事飲片工作的人員，五味子和華中五味子均系木蘭科植物，習慣上作為同一種中藥使用，盡管古代文獻已有記載兩者不同，并指出北五味子藥用較優，但因兩者之間外形相似，功能主治又大都相同，因而造成許多人對兩者認識模糊，不加區分[2]。但在2000年版中國藥典將五味子與華中五味子的成熟干燥果實分別收載為五味子和南五味子名下，由此得知，在2000年以前，五味子的來源之說并沒有得到權威方面的裁分，以致很多人對此含糊不清。這雖然是藥典收錄變動的使然，但若相關人員在實際工作中能多讀、多問、多看，相信這一混淆是可以避免的。

2 概念不清

概念不清是比較明顯的問題，即可以說是每個驗收人員所經歷的難言之隱，因人為因素而最容易出現的問題主要包括以下四個方面。

2.1 名稱混淆 以五加皮和香加皮為例，二者均是臨床常用的中藥飲片。五加科植物細柱五加的根皮為五加皮，習稱南五加皮；蘿摩科植物杠柳的根皮為香加皮，習稱北五加皮，因五加皮各地使用習慣差異大，特別是歷來多數地區均將香加皮作五加皮入藥，導致目前市售五加皮偽劣混用現象極為嚴重，雖南北五加皮的功效有相同之處，但也有不同的地方，最主要的是南五加皮無毒，而北五加皮有毒，服用不能過量[3]。但在目前，仍有地方在混用。再如山豆根代替北豆根使用的現象[4]：山豆根來源于豆科植物越南槐的干燥根及根莖，北豆根來源于防己科蝙蝠葛的干燥根莖，兩藥化學成分不同，不可替換使用。

2.2 不辨真偽 如蒲黃摻假后因蒲黃本身較輕，放入水中后會飄浮于水面之上；海金沙為孢子而易被摻入泥沙，但海金沙撒于火上會發出爆鳴聲及明亮火焰；紫河車中被灌入淀粉漿，但在水中浸泡后便可辨別真偽[5]；三七粉中摻入黃豆粉[6]；鴨內金形狀呈類圓形碟片狀，中間厚，兩邊薄，似雞內金但較其厚，質堅硬，色呈黑綠色或紫黑色，稍有皺紋， 砂燙后不易起凸，造假者采用硫磺熏白，或用漂白劑漂白，再用黃色染料染色后混入雞內金中[7]，但大多數驗收人員多沒有按此進行鑒別，導致偽劣藥品進入醫院，從而影響了醫院的聲譽和患者們的身體健康。

2.3 來源不清 這是一個中藥飲片檢驗工作人員面臨的重要問題，因為在這個崗位上，應是專業人員，但卻是有人連最基本的知識都不清楚，如金錢草與廣金錢草為報春花科植物過路黃的干燥全草，后者為豆科植物廣金錢草的干燥地上部[8]。筆者且不論藥效問題，就只論來源，二者無任何相關聯的地方，但卻還是出現混淆顯現，造成混淆的主要原因是工作人員知識薄弱。

2.4 缺少主觀的經驗鑒別 很多驗收人員不僅意識薄弱，甚至行動更為懶惰，中藥材鑒定需要眼觀、手摸、鼻嗅、口嘗等多方面的感官體驗 , 這些知識不只有來自理論教學和課本，而是更需親身體驗，如魏桂芳等人所講紅花浸水中[9]，水染為金黃色，且花細，色紅而鮮艷，無枝刺，手握軟如絨毛者為佳。白玉等[10]也曾說菟絲子，沸水浸泡后，手摸黏滑，致皮破裂時，即露出黃白色卷旋狀的皮，形如吐絲。傅正良等人指出[11]，薤白質硬，角質樣，有蒜臭，味微辣，而與它相對應的偽品綿棗則氣微，這些都是最基礎的經驗鑒別。

3 措施

當一批合格飲片入庫后，從整體來講，以上內容只是第一步，接下來就是在庫養護；而對于保管員來說，這是其工作的一個重要部分，雖然有客觀因素存在，極易使飲片變質，然而個人的素質與經驗卻起著無可替代的作用，只要熟知溫濕度對飲片影響程度，勤觀察，勤記錄，做到每周能通查一遍子實果米類的草藥，每月檢查一遍極易發霉生蟲的中藥，同時利用現代技術與設施，來調節工作人員過去很難掌控的溫濕度，一定能更好地克服客觀問題的，因此，在實際工作中，要求工作人員一定要做到以下幾點。

3.1 繼承傳統 中藥材對抗儲藏的方法是儲藏保管藥物的一種常見方法。對抗儲藏是中藥儲藏傳統的特殊方法，在明代《本草蒙荃》中就曾有相關內容的記載，如“人參須和細辛，冰片必同燈草，麝香宜蛇皮裹，硼砂共綠豆收，生姜擇老砂藏”等的儲藏方法，這些經驗具有簡便、適用、成本低廉等優點。對抗儲藏也稱異性對抗驅蟲養護，其作用機理均是運用一些有特殊氣味，能起驅蟲去霉作用的藥材與易生蟲發霉的藥材一起同存共放，從而達到防止藥材生蟲發霉的目的，這實際上也就是相當于現代生物防治中以蟲治蟲、以藥治藥的一種形式[12]，效果非常很好，值得推廣應用。

3.2 庫存管理要科學

3.2.1 分類儲存 如把澤瀉、人參等最易蟲蛀、發霉、泛油及貴重飲片列為一類重點保護；麥冬、桔梗等易蟲蛀、發霉、泛油飲片列為二類；對毒、麻藥品及貴重飲片設專人專柜專賬管理。

3.2.2 按先后原則使用及養護 按先購先出、近效期先出原則，存近發遠，定期檢查，發現問題及時解決，同時對性質不同的飲片區別對待，如膠類及芳香性藥不宜暴曬；貴重藥密閉冷藏。利用電腦的低儲報警和藥品養護功能，減少庫存并適時養護，還可采用控制庫房通風及溫濕度與采用經驗貯存法日曬法等方法管理飲片[13]，但在實際工作中，大多數養護人員身兼數職，根本沒有時間來按上述所說的那樣做到月查季輪，因此使很多工作完全流于形式，甚至還有些工作人員玩忽職守，把責任拋之腦后，導致一些原本驗收合格的飲片，變質、發霉，造成無法挽回的嚴重損失，讓人痛心疾首。

3.3 藥學服務中的問題 最為主要的是調劑時所出現的問題，原因之一就是從業人員技術力量薄弱，醫院藥劑相關人員的從業素質直接關系到中藥飲片質量控制的每個環節[14]。最主要的原因是，在實際操作中，一些調劑人員因平日勞動強度大，為了方便，故意操作不規范，有的甚至以手代稱，這在很大程度上影響了中藥飲片的質量，同時更嚴重的結果是影響了廣大患者的身體健康，因此該現象應予以堅決的杜絕。此外，調劑人員的知識面狹窄，在面對患者窗口服務時，有些調劑人員反映不清楚處方中飲片炮制方法，生熟程度，不知道浙八味和四大淮藥是何許中藥，還有的在審方時，對醫師處方開具的菖蒲，以節菖蒲視之。張子梅說過在處方中用菖蒲者，應寫明石菖蒲、水菖蒲或九節菖蒲，如果處方中僅寫菖蒲者，在調劑處方中應取石菖蒲入藥，以免造成用藥品種的混淆，影響臨床療效和用藥的安全性，從而保證臨床用藥安全[15]。

此外，“生熟不分”的現象比較嚴重，如大黃生用苦寒瀉熱通腸，其主要致瀉成分是呈結晶狀態的蒽苷，含量較高，即瀉下作用較強；酒炙大黃，呈結合狀態的蒽苷被大部分或全部水解為苷元，則瀉下作用減弱，口服后不會因攻瀉力強而損害身體。目前，一些中藥飲片在加工環節中為降低成本，不炮不制，生熟不分，甚至相互代用，嚴重影響了飲片的質量與功效。而在實際調劑過程中，相關調劑工作人員沒有按炮制規范的要求操作，違反了處方給付，以致嚴重影響了患者的身體健康。

由此可以看出，中藥飲片質量的好壞皆有人為因素在其中，而人為因素又直接關系到中醫藥的臨床療效和安全性。因此做好中藥飲片的管理工作，確保藥材的質量對疾病的防治有著重要意義。

綜上所述，只有提高基層醫院工作人員道德和業務素質，加強進貨、儲存、炮制等各個環節的監管力度，確保藥材質量，基層醫院的中醫藥才能發揮更大的作用，從而成為醫院發展的特色。