從中風論治談“諸風掉眩，皆屬于肝”在古代的臨床應用

2013-04-07 12:39:58肖定洪姚芳琴

世界中醫藥 2013年6期

肖定洪姚芳琴

(上海市嘉定區中醫醫院，上海，201800)

《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩，皆屬于肝”。《醫學正傳》曰:“眩運者，中風之漸也”，揭示了眩暈與中風之間的內在聯系［1］。后世醫家根據其個人經驗及所處歷史背景的不同，對中風的論治有著不同的認識。筆者選擇代表性對中風的論治歷代醫家，分別論述各醫家對“諸風掉眩，皆屬于肝”思想的繼承與發展。

1 中風的概念

《中國醫學百科全書》云:“中風是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，語言不利，半身不遂，或不經昏仆而喎僻不遂等為主要的病癥，因發病急驟，變化迅速，與自然界里風性善行而數變相似，古人類比風邪如矢石之中人，故曰中風。”根據該定義，結合《黃帝內經》病機十九條，中風具有“風掉眩”等表現，其病機大多與肝相關。任應秋《病機臨證分析》亦云:“多種振掉和眩暈的風病，同樣是有關于肝［2］”。

2 《黃帝內經》對“風”的認識

《黃帝內經》把中風的發病歸結為:外邪，尤其是風邪的入侵;臟腑經絡氣血病變;其病灶在上，屬巔疾，為氣血沖逆;情志乖戾;攝生飲食不當等，認為中風是由正氣先虛，外來之風邪入于肌腠，侵及筋脈，以致營衛氣血運行受阻，進而內犯臟腑使氣血運行失常，氣機逆亂所致。

《黃帝內經》認為中風的發生與肝有最為密切的關系，原因有:中風為風邪所致，風邪多通肝，“風氣通于肝”;中風多由情志引起，特別是怒，怒傷肝;“肝主身之筋膜”，手足震顫，肢體麻木，屈伸不利甚或抽搐，牙關緊閉，角弓反張等，與肝之陰血不足或“肝風內動”有關。

3 諸風掉眩，大多屬肝——古代醫家對“諸風掉眩，皆屬于肝”的繼承

3.1 劉完素［3］

3.1.1 心火暴甚，腎水虛衰劉完素從火熱立論，認為“卒中者，由五志過極皆為熱甚故也”，即中風的病因為“五志過極”，其病機為“心火暴甚，腎水虛衰”，表現為風。李權等通過從心論治腦中風，分為心神失常、心陽暴亢、心血虧虛、心虛血瘀，取得良效［4］。武繼濤認為腎氣虛弱是缺血性中風發生的病理基礎，認為補腎益氣法是治療缺血性中風的基本方法［5］。閆強采用調補心腎法針刺治療中風后失語亦取得不錯的療效［6］。

3.1.2 療以寒藥主張降心火、益腎水，使用寒涼藥除怫熱，開結滯，散風壅，使氣血宣通，筋脈濡養。還把中風分為中臟和中腑治療。中腑者，與病機十九條“諸暴強直，皆屬于風”相合，風邪外襲，是為表證;中臟者，與病機十九條“諸風掉眩，皆屬于肝”相合，肝為臟，為里證，“引動肝風則筋動目眩”。“若中臟者，先以加減續命湯隨證發其表。”

3.2 尤怡

3.2.1 中風之病，其本在肝尤怡認為“無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內應”，即痰火食氣從內發者，亦必有肝風為之始基。尤怡對中風的虛實有一定的論證，曰:“邪氣所觸者，風自外來，其氣多實。肝病所發者，風從內出，其氣多虛。”

3.2.2 立中風八法，以應倉促之變根據正邪虛實，表里緩急，“立中風八法”(開關、固脫、瀉火邪、轉大氣、逐痰涎、除熱風、通竅隧、灸腧穴)，以應倉促之變，使醫者于危機之際，從容應變，隨證選用。其立論、立法等皆具開創性。

3.2.3 五臟中風分治考慮到“風氣善行數變”，方藥龐雜失旨，在八法急救后，以五臟中風分治，以隨證緩調，起到拋磚引玉作用。

3.3 葉桂［7］

3.3.1 陽化內風葉桂以“陽化內風”立論，認為本證基本上是“上實下虛之象”。其病機主要有二:情志變蒸之內熱灼爍肝血腎液，水不涵木，肝陽上擾變動內風;或陽明脈絡虛乏，內風糾擾遺竅襲絡。

3.3.2 補肝腎以攝納腎氣葉桂在治療上，以補肝腎攝納腎氣為要，以“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱”為治法大旨，立“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”的具體用藥原則［8］。葉氏多用羚羊角、天麻、鉤藤、白芍等清肝鎮肝柔肝之藥。

4 諸風掉眩，未必屬肝——古代醫家對“諸風掉眩，皆屬于肝”的補充

4.1 朱丹溪

4.1.1 痰熱生風朱丹溪認為中風為“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”“大率主血虛有痰”，認為中風的病因病機為素體血虛，血虛濕盛，濕盛生痰，痰濕內阻，陽氣不得宣泄，郁而生熱，使得痰濁上犯而為病［9］。

4.1.2 治痰為先，次養血行血朱丹溪治療上主張“中風主血虛有痰，治痰為先，次養血行血”的治療原則。多用二陳湯和胃化痰［10］，標本兼治，且與四物湯通用，化痰不傷陰，養血不滋膩。

4.2 王清任［11］

4.2.1 元氣不足，氣虛血瘀王清任認為中風并無表證，亦無疼痛，提出氣虛致病的理論［12-13］，只有“元氣不足”，才是中風病發生的根本原因，其病機為元氣不足，氣虛導致血瘀。王清任對中風諸證進行了解釋，認為半身不遂乃“半身無力”，口眼?斜“因受病之半臉無氣”等虛證之象。

4.2.2 創立“補陽還五湯” 王清任在臨床上，避開從“風”論治，以病變主要癥候立論，治療上立益氣活血之法，創立“補陽還五湯”。系統評價研究發現補陽還五湯對出血性和缺血性中風均有效，而缺血性中風急性期的療效優于出血性中風急性期［14］。其作用機制可能為擴張腦血管，增強腦血管血流量，提高機體清除自由基能力，降低脂質過氧化損傷，增進神經系統的修復［15］。

4.3 熊笏［16-17］

4.3.1 衛氣少衰為八方邪氣所中熊笏提出“衛氣少衰為八方邪氣所中”是中風病發病的關鍵，強調中年以后，衛氣衰少，衛氣之虛而有隙，“八方邪氣”即襲之。4.3.2 孫絡、大經辨證熊笏認為中風初起必有七癥:昏不知人、痰涎壅盛、皮膚發亮、短氣、自汗、半身不遂、體重。辨證時，獨創分孫絡(類似于現今的“短暫性腦缺血發作”)、大經(類似于“腦梗死”或“腦出血”)辨證。

4.3.3 治以寒涼藥臨床治療時，熊笏主張用涼藥為散，因為“涼則腠理斂，而散則衛氣通”，強調不可專用補益藥。其治法有四:火衰者溫中(方用四逆、理中、溫中之類);火盛者壯水以制之(方用知柏八味、六味之類);火離于水，虛陽外浮，則先用溫中，后用壯水;火郁于水，真陽不升則于益陽之中加以透發，麻黃附子細辛之意。

雖然古代的臨床實踐證明從肝論治有效，但并不是所有的中風病證都能從肝論治取得良好的療效，因此一些醫家另辟蹊徑，也才有朱丹溪“祛痰”、王清任“活血化淤”等治療方法。

綜上所述，古代醫家對中風的論治既有繼承，也有發揮而獨成一派的。繼承的醫家各具特色，并不是一味的講求治肝，而在繼承的基礎上，有自己獨特的思想。如:劉完素主火，主張以寒涼藥療之;尤怡立卒中八法，以應倉促之變;葉桂則主張肝腎同補。發揮的醫家，對中風癥診治的發展有很大的推動作用，其中朱丹溪主痰，主張以治痰為先;王清任則以氣為主，治療方面主張益氣養血，活血化瘀;熊笏則從衛氣的盛衰，獨創分孫絡、大經的辯治。這些發揮，大大豐富了中風病辨證論治的內容，可謂另辟蹊徑，獨成一派，對后世醫家的診療影響很大。

［1］李桂文，陳少玫.對于“眩運者，中風之漸也”的理論研究［J］.世界中醫藥，2012，7(2):102-104.

［2］任應秋.病機臨證分析·運氣學說［M］.上海:上海科學技術出版社，2009:24.

［3］嚴世蕓.中醫學術發作史［M］.上海:上海中醫藥大學出版社，2004:365-366.

［4］李權，陳利國.腦中風從心論治［J］.四川中醫，2008，26(3):27-28.

［5］武繼濤.缺血性中風從腎虛論治［J］.陜西中醫，2003，24(8):719-721.

［6］閆強.調補心腎法針刺治療中風后失語療效觀察［J］.上海針灸雜志，2012，31(6):404-405.

［7］葉天士.臨證指南醫案［M］.北京:人民衛生出版社，2006:1-19.

［8］王志蘭，林士毅.葉天士治療中風十三法［J］.河南中醫，2005，25(11):19-20.

［9］王智強，過偉峰.論中風之痰證［J］.中國中醫急癥，2012，21(1):90-91.

［10］楊懿，朱立鳴.朱丹溪從痰論治中風學術思想淺探［J］.國醫論壇，2007，22(6):12-13.

［11］王清任.醫林改錯［M］.天津:天津科學技術出版社，1999:29-37.

［12］蔣軍林，李倩，周慎，等.論王清任中風氣虛血瘀論的理論淵源及其對后世影響［J］.湖南中醫雜志，2007，23(3):77-79.