缺血性視神經病變的中醫治療進展

劉 莉 何慧琴

（南京中醫藥大學，南京，210029）

綜 述

缺血性視神經病變的中醫治療進展

劉 莉 何慧琴

（南京中醫藥大學，南京，210029）

缺血性視神經病變（Ischemic Optic Neuropathy，ION）是50歲以上中老年人常見的急性視神經疾病，特別是伴有高血壓、糖尿病或心腦血管等血流變異常及血管性疾病的患者。缺血性視神經病變可分為前段缺血性視神經病變（Anterior Ischemic Optic Neuropathy，AION）與后段缺血性視神經病變（Posterior Ischemic Optic Neuropathy，PION），前段缺血性視神經病變發生在視神經篩板及其前后，缺血導致視盤水腫并常伴視盤周圍出血，后段缺血病變發生在視盤后的眶內段視神經，病變早期視盤無異常，早期表現僅有視功能障礙。無論AION或PION均有動脈炎性和非動脈炎性的區別，并最終都會導致視神經萎縮。

缺血性視神經病變；前段缺血性視神經病變；后段缺血性視神經病變

1 發病機理

缺血性視神經病變主要表現為視力突然下降，通常不伴有眼痛或頭痛，部分患者可感覺到眼前某一方位有陰影遮擋或視野縮小，少數患者可在數周或數月表現雙眼先后發病。祖國醫學把本病歸屬于中醫“視瞻昏渺、暴盲”的范疇。《審視瑤函》云：“目為至寶論”中有“真血者，即肝中升運于目輕清之血，乃滋目經絡之血也。此血非比肌肉間混濁易行之血，因其輕清上升于高而難得，故謂之真也。真氣者，即目經絡中往來生用之氣，乃先天真-發生之元陽也；大宜和暢，少有郁滯，諸病生焉。”以上所述明確表達了眼靠氣血的滋養才能明視萬物；而氣血運化，濡養功能失常，則可引起眼病。通過查閱大量相關資料認為本病多因五志過極，肝失條達，肝郁氣結，脈絡不暢，氣滯血瘀或因年老體弱，氣虛血瘀，而導致眼絡阻滯，氣血不能上濡于目，而視物不清或視物不見。由此認為本病的主要病機是氣滯血瘀或氣虛血瘀，局部眼部經絡瘀滯，氣血不能上達于目，眼神經長期失于營養而萎縮。

長期高血糖引起機體蛋白質非酶糖化，形成的糖基化終產物（advanced glycation end product，AGE）大量堆積是導致視網膜毛細血管周細胞凋亡和 DR 發生的主要原因[10]。糖化血紅蛋白含量與紅細胞聚集速度呈正相關，大量紅細胞聚集易使微小動脈形成血栓；糖化血紅蛋白對氧的親和力增大，氧解離速率降低，使組織缺氧，誘發多種血管生長因子表達增加，這是 DR 發生和進展的基礎[11]。缺血、缺氧可導致光感受器和雙極細胞層水腫和增厚，色素上皮層細胞水腫以及雙極細胞排列紊亂[12]。

1.1 標本來源 轄區內各醫療單位負責對就診的麻疹監測病例采集血標本，標本采集后于24 h內送市級疾病預防控制中心，4℃或-70℃以下保存。

2 臨床治療

根據臨床統計發現，前段缺血性視神經病變的發病率明顯高于后段，且多數發病的患者伴有系統性血管性疾病及高血脂、血流變的異常。許多前人在以整體觀念為指導，辨證和辨病相結合的基礎上，認為本病與心、肝、腎功能有關，且主要病因由于瘀阻眼絡引起。因此主張治療以調和氣血為主，根據全身及眼底局部情況配合以行氣，活血，化瘀，化痰，散結等調理氣血之法為治療原則，并在臨床治療中療效顯著。

2.1 中醫辨證治療 陶榮三等［1］根據臨床表現將AION分為陰虛陽亢、氣滯血瘀、氣血兩虛3個證型，分別予鎮肝熄風湯、丹梔逍遙散、八珍湯加減治療，治療前后對比，基本治愈1只眼，顯效17只眼，有效13只眼，無效2只眼，總有效率為93.19%。楊磊、王桂紅［2］辨證分型將33只ION患眼分為氣滯血瘀、陰虛陽亢、氣血兩虛3個證型，分別采用血府逐瘀湯合逍遙散隨癥加減、知柏地黃湯合天麻鉤藤飲加減及人參養榮湯加減治療，治愈14只眼，顯效10只眼，有效7只眼，無效2只眼，總有效率93%，視力有不同程度的提高，視野缺損有一定程度的改善。余洪華等［3］將納入的76例缺血性視神經病變患者隨機分成2組：治療組37例以口服行氣疏肝藥為主的中藥湯劑治療，中藥方包括基礎方（柴胡、枳實、郁金、田七、藿香、谷芽、麥芽）和按中醫辨證分為陽證、陰證，陽證加山梔子桑葉菊花，陰證加北芪茯苓白術，1劑／d，共觀察2個月；對照組給予復方血栓通膠囊口服，3次／d，3粒／次，共觀察2個月。治療4個療程后結果顯示：治療組總有效率為88.2%，對照組總有效率為72.5%。治療組治療后裸眼視力及視野改善情況均優于對照組。陳建峰等［4］給予22例患者（30只眼）口服中藥補陽還五湯加減，并配合靜脈滴注丹參注射液，1次／d，連續4～5個療程后，30只眼中總有效率達86.87%，本臨床研究中補陽還五湯能夠有效的行氣活血，化瘀通絡，不失為治療缺血性視神經病變之良方。張甦琦［5］將56例患者隨機分成治療組28例和對照組28例，治療組給予自擬中藥方：茯苓、澤瀉，車前子，白術，薏苡仁，丹參，當歸，三七，桃仁、紅花、黃芪、黃芩、龍膽草、夏枯草、昆布、海藻、陳皮，后期加青葙子、決明子，1劑／d，早晚2次溫服；對照組給予口服醋甲唑胺片，2～3個療程后，治療組總有效率100%；對照組總有效率53.57%，治療組視力提高5～6行，視盤水腫及出血消失，視野有顯著改善，療效優于對照組。

2.2 中藥注射液治療 魏紅等［6］將38例AION患者隨機分為治療組19例和對照組19例，治療組給予復方丹參注射液靜滴，1次／d，對照組予曲克蘆丁注射液靜滴，1次／d，2組均針對原有全身疾病給予治療，同時行眼局部激素注射，服用維生素B1及血管擴張劑，共治療2～3個療程后，治療組總有效率為90.48%，對照組總有效率為70%，治療組視力提高程度大于對照組，療效優于對照組。刑桂霞［7］將納入的88例病患隨機分為2組，治療組58例，給予疏血通注射液靜滴，1次／d；對照組30例，采用抗生素及激素3～5 d，球后注射地塞米松加妥拉唑啉，2次／周，口服維生素B1、維生素B12等。治療14 d后，治療總有效率74.13%；對照組總有效率63.33%，結果顯示疏血通注射液能有效降低血小板和紅細胞聚集和血液粘滯性而加快血流速度，減輕神經缺血缺氧從而保護神經。劉愛琴等［8］通過對葛根素治療早期ION病證時的觀察發現，葛根素能有效地促進早期患者的視功能恢復。

2.3 針刺治療 鄭艷霞等［9］對42例AION患者給予針刺聯合常規藥物治療，針刺主穴（太陽、攢竹、承泣、絲竹空患側、合谷、風池雙側）采用指切進針法至常規嘗試，不提插捻轉，留針30 min，出針后消毒棉球按壓針孔片刻防止出血。10 d為1療程，1次／d，1療程結束后休息2 d，共3個療程；藥物治療為葛根素400 mg、能量合劑40 mg靜脈滴注，1次／d，維生素B1 100 mg及維生素B12 500 ug肌注，1次／d，復方樟柳堿2 mL顳淺動脈旁皮下注射，1次／d。3個療程后，視力較治療前提高37例，臨床檢查眼底情況及視野相應均有好轉。賈站榮［10］采用針刺聯合中藥湯劑治療21例門診缺血性視神經病變的患者，針刺主穴取睛明、球后、太陽、攢竹、合谷、風池，配穴取承泣、陽白。除風池、合谷取雙側，其他穴位均取患側。采用指切進針法至常規嘗試，不提插捻轉，留針30 min，出針后消毒棉球按壓針孔片刻防止出血。10 d為1療程，1次／d，療程間隔2 d，共3個療程。中藥給予血府逐瘀湯加減，1劑／d，早晚口服2次。30 d后結果顯示總有效率88%。本研究說明，針刺聯合中藥治療缺血性視神經病變，整體調節結合局部治療，使眼部血液供應得以改善，療效肯定，且不易復發。張玉華［11］對68例AION患者隨機分為2組，其中治療組38例，對照組30例，2組均單眼發病，病程最短者1周，最長者3個月，平均49 d。對照組采用血栓通加入葡萄糖中靜脈滴注，1次／d，2周為1個療程或抗生素及激素，靜脈滴注。球后注射地塞米松加妥拉唑啉，2次／周，口服維生素B1、肌苷片等營養神經藥物。治療組在上述基礎上加用針刺和中藥治療，針刺取睛明、球后、太陽、合谷、風池、承泣，配穴取視區、足三里、三陰交。每次留針30～50 min，平補平瀉，隔日1次，連續1～4個療程，口服中藥湯劑主要分為氣滯血瘀型和陰虛陽亢型，給予血府逐瘀湯合逍遙散加減和育陰潛陽通脈湯加減，1劑／d，分2次服，治療2～4個月觀察對照組總有效率60%，治療組78.95%。結果表明在常規西藥治療的基礎上加用中藥和針灸治療，可以較大程度的提高療效，改善視功能。

2.4 復方樟柳堿注射液治療 臨床觀察發現復方樟柳堿注射液能夠改善微循環，調節整眼血管運動功能，緩解眼血管痙攣［12］。郭浩軼等［13］通過門診非隨機觀察135例不同時期的前部缺血性視神經病變患者，根據病程分為及早用藥組（發病＜10 d）和遲后用藥組（發病≥10 d），給藥方式分為顳部注射法：用復方樟柳堿2 mL，1次／d，連續4周；肌內注射法：用復方樟柳堿2 mL肌肉注射，1次／d，連續4周；球后注射法：用復方樟柳堿2 mL，隔日1次，共注射10次。治療后，早期使用復方樟柳堿后視力提高率為88.05%，視野平均缺損度下降率為83.58%；而后期使用的治療結果分別為73.52%和70.58%，及早和遲后使用復方樟柳堿其療效差異有統計學意義。同期不同給藥方式之間視力及視野改善情況無明顯差異。尹宛峽等［14-15］以樟柳堿顳淺動脈皮下注射治療本病，效果明顯，無顯著毒副作用。另外，尚有學者［16-17］對顳淺動脈、腎俞穴及球旁注射復方樟柳堿三法治療缺血性視神經病變進行比較，亦未發現有統計學差別，故建議長期使用者可交替注射。治療ION常用多種藥物聯合治療，朱志平等［18］以樟柳堿聯合川芎嗪治療本病，二藥配合使用，調節局部供血，效果顯著。趙愛霞［19］在臨床38例（42眼）治療研究中發現以通竅活血湯為基本方加減聯合川芎嗪注射液160 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，1次／d，10 d為1個療程，停藥2 d繼續下1個療程，并配合復方樟柳堿2 mL，1次／d，患側顳淺動脈旁皮下注射，10 d為1個療程，停藥2 d繼續下1個療程，1～2個療程后治愈14眼，顯效19眼，有效7眼，無效2眼。2.5 其他治療 為了取得令人滿意的療效的，除了上述治療方法外，還有其他一些輔助治療，如：高壓氧治療，補充Vb1、Vb12，光量子血療法等。光量子血療法將自體血經紫外線照射和充氧后回輸體內進行循環。高壓氧治療主要是提高血液及組織間的氧分壓，增加組織氧的彌散半徑和組織溶解量，促進視神經的有氧代謝，并有助于視神經細胞遷移分化，使細胞分裂增殖，從而恢復視神經組織的傳導功能。張琳等［20］隨機將42例AION患者分成對照組20例接受常規藥物葛根素治療，治療組22例在接受藥物葛根素治療的同時配合高壓氧治療，治療2個療程后觀察治療組顯效11例，有效8例，無效3例，總有效率86.4%；對照組顯效4例，有效7例，無效9例，總有效率55.5%。通過本研究觀察表明，高壓氧聯合藥物治療效果優于單純葛根素用藥組，較常規藥物治療方法有優勢。

3 預防

缺血性視神經病變（ION）是中老年人最常見的急性視神經病變，為了做到未病先防，既病防變，盡可能的減輕及消除該病的危險因素尤為重要。特別對于自身檢查出具有視乳頭小、視杯缺如、狹窄或血壓偏低、眼壓偏高，并且伴有全身系統性血管性疾病的高發人群者應該對本病引起高度重視，并依據個人檢查結果選擇性服用藥物。隨著臨床和基礎研究的發展，ION的發病機制會越來越清晰，我們期待出現針對性強，療效更好的治療方法。

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（2013-01-24收稿）

Progress on Traditional Chinese Medicine Treating Ischemic Optic Neuropathy

Liu Li，He Huiqin
（Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Ischemic Optic Neuropathy（ION）is a common acute optic nerve disease among people over 50 years old，especially those who suffer from hypertension，diabetes，or cardiovascular and other abnormal hemorrheology and vascular disease.ION can be classified into Anterior Ischemic Optic Neuropathy（AION）and Posterior Ischemic Optic Neuropathy（PION）.APION happens in the front and back of optic sieve plate，and ischemia would lead to swelling of the optic disk which is often associated with surrounding hemorrhage. PION occurs in the intraorbital segment of the optic nerve at the back of optic disk.And in early stage of PION，optic disk is not abnormal and only visual function obstacle is found.Both AION and PION have artery inflammatory neuropathy and non artery inflammatory neuropathy，which would both eventually lead to optic atrophy.

ION；AION；PION

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.06.035

何慧琴，女，南京市中醫院眼科主任醫師，南京中醫藥大學碩士生導師。主要長事臨床干眼癥、準分子激光屈光手術、白內障手術等眼病的中西醫結合治療及科研工作