微侵襲立體定向引導顱內小病灶手術治療60例

陜西省延安市人民醫(yī)院神經外科（延安716000） 路丕周 張維濤 張劍寧

楊海貴 白小飛 杜宏瑞 張永兵 李郭輝 王亞飛 寇 欣 高永開

臨床工作中對于顱內小病灶的手術定位比較困難，傳統(tǒng)的開顱手術損傷較大，CT輔助下立體定向技術在切除顱內小病灶時可以做到定位準確，手術切口小，腦組織損傷降至最低，避免傳統(tǒng)手術的缺點。我科于2003年9月至2011年12月應用ASA－602S型腦立體定向儀，配合顯微手術技術切除顱內小病灶60例，獲得滿意效果，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組60例，其中男46例，女14例；年齡18～50歲，平均34歲。有癲癇癥狀32例，頭痛嘔吐11例，肢體活動障礙9例，偏盲4例，非特異性表現(xiàn)4例。均以CT、MRI平掃及增強做出臨床診斷。病灶部位及大小：額葉35例，頂葉15例，顳葉6例，枕葉4例；病灶最大3cm×3cm×2cm，最小1．5cm×1 cm×1cm。

2 立體定向技術 常規(guī)術前準備，根據(jù)影像檢查結果，局麻下安裝立體定向儀頭架，進行頭顱CT薄層掃描，平掃不清或病灶過于小的行強化掃描，將圖像資料傳入手術計劃系統(tǒng)，以鄰近皮層圖像病灶中心為靶點，精確計算X、Y、Z坐標值。根據(jù)病灶的解剖位置及相鄰結構情況，選擇手術路徑。

3 手術方法 采用深圳安科公司ASA－602S型腦立體定向儀及ASA－620立體定向手術計劃系統(tǒng)，選擇局麻或全麻，消毒鋪巾后，根據(jù)病灶的部位和距顱表的深度設計出最佳入顱點和手術軌跡，并計算出導向針的α、β（前后、左右）角度數(shù)，以導向針在頭皮上的指示點為中心做直切口，根據(jù)病灶大小選擇合適的環(huán)鉆開顱，“＋”形剪開硬腦膜，導向針指引下確定病灶位置，直視或顯微鏡下沿合適的腦溝入路，分離病灶四周，完整或分塊切除病灶，嚴密止血后縫合硬腦膜，復位骨瓣，分層縫合頭皮。

結 果

本組60例顱內病灶均達到精確定位，在直視或顯微鏡下一次完整或分塊切除，全組患者均未發(fā)生顱內出血、感染，因麻醉原因手術近結束時腦組織嵌頓于骨緣致術后輕微面癱3例，3月后恢復。術后行病理檢查示：炎性肉芽腫17例，腦膜瘤15例，膠質瘤9例，豬囊蟲7例，腦膿腫9例，轉移瘤3例。術后3d至1月復查CT、MRI顯示病灶消失。

討 論

顱內小病灶具體定義大小，各文獻報道不一，但具有隱匿性，常位于腦功能區(qū)皮層下，手術切除時不易發(fā)現(xiàn)，尋找病變極易損傷腦組織，造成神經功能缺損等特點［1］。傳統(tǒng)開顱手術定位比較困難，即使位于皮層下較淺位置的小病灶，定位較難，可以造成腦水腫、腦出血和腦挫裂傷，而位于功能區(qū)損傷會更加嚴重，為探查禁忌，而立體定向技術的發(fā)展，使得切除腦功能區(qū)病灶降低到最小程度，安全性得到很大的提高，已經可以安全的切除病灶，而不帶來新的神經功能缺失［2］。CT輔助下立體定向手術將立體定向技術與開顱顯微或直視手術相結合，能充分發(fā)揮各自優(yōu)勢［3］。1980年Shelden等［4］率先利用CT導向立體定向開顱切除顱內病變獲得成功，以后廣泛應用于臨床。傅先明等［5］在總結12年立體定向開顱術的經驗時指出，在實施立體定向開顱術時，應選擇全身麻醉，避免患者心理負擔，顱內壓不穩(wěn)定，定位框架損害，甚至造成癲癇發(fā)作而難以控制。手術時盡量使得靶點病灶靠近定向儀的中心點，計算三維坐標和進針軌跡（前后、左右角度）使得骨窗中心位于病灶距離顱骨最近處，避免矢狀竇損傷。盡量根據(jù)手術軌跡在顯微鏡下經自然腦溝入路，根據(jù)病灶性質、質地、大小，采取靈活的切除方法。

本組病例通過CT輔助下立體定向技術作到全切除顱內小病灶，我們體會：①病變近功能區(qū)的手術前后服用預防癲癇的藥物，禁食患者肌注苯巴比妥鈉，防止癲癇發(fā)作。②精神過于緊張，配合差的最好選擇全身麻醉，可以避免患者不配合，顱內壓不穩(wěn)定，定位框架損害，甚至造成癲癇發(fā)作而難以控制等局面的出現(xiàn)，本組3例腦組織嵌頓于骨緣致術后輕微面癱患者，就是局麻下手術出現(xiàn)此后果，導致短期內神經功能缺失。而病灶位于功能區(qū)，能配合手術的則選擇局麻。③安裝定向儀框架時應將病灶近可能向框架中心靠近，以利術中定位及操作，避免出現(xiàn)皮層淺病灶位于定向儀的調節(jié)范圍以外而無法定位的尷尬局面。考慮全麻的患者或頸部較短的患者，固定頭架時不能過低，避免插管困難及與CT聯(lián)機時肩部影響操作。④打開蛛網膜盡量減少腦脊液流失，可以適當抬高頭部，腦棉周邊保護，適當填塞。⑤手術中盡量不用甘露醇等脫水劑，以避免影響其定位的精確性。⑥選擇距離病灶最短路徑，避開功能區(qū)，沿腦溝分離進入，使用自動腦牽開器，避免過度牽拉腦組織。⑦術后硬腦膜嚴密縫合，骨瓣用耳腦膠固定。

總之，CT輔助下立體定向技術對顱內小病灶切除具有微侵襲的特點，費用低，創(chuàng)傷小，恢復快，療效好。臨床應用中我們也觀察到病灶位于腦功能區(qū)或皮層下、直徑較小的采用該技術更有優(yōu)勢，與魏祥品的觀點一致［6］。

［1］ 黃 瑋，楊雷庭，廖聲潮．腦內小病灶立體定向開顱切除術［J］．立體定向和功能神經外科雜志，2005，18（3）：176－177．

［2］ 夏成雨，牛朝詩，凌士營．大腦中央?yún)^(qū)腦囊蟲病灶的立體定向手術治療［J］．立體定向和功能神經外科雜志，2011，24（3）：157－159．

［3］ 傅先明，牛朝詩．立體定向和功能神經外科學［M］．合肥：安徽科學技術出版社，2004：705－726．

［4］ Shelden CH，McCann G，Jacques，et al．Development of a computerized microstereotaxic method for localization and removal CNS lesions under direct 3－D vision［J］．J Neurosurg，1980，52（1）：21－27．

［5］ 傅先明，魏祥品，汪業(yè)漢，等．影像導向立體定向開顱切除顱內病灶［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2003，8（10）：1－3．

［6］ 魏祥品，汪業(yè)漢，傅先明，等．無框架神經導航與立體定向開顱術的比較性研究［J］．立體定向和功能神經外科雜志，2001，14（2）：83－85．