高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝癌的麻醉管理

馬朋羽，詹美玉，高雪梅，李玉霞，杜 萍，田 軍

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050011；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，河北秦皇島 066000；3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院手術(shù)室，河北秦皇島 066000）

高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝癌的麻醉管理

馬朋羽1，詹美玉2，高雪梅3，李玉霞1，杜 萍1，田 軍1

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050011；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，河北秦皇島 066000；3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院手術(shù)室，河北秦皇島 066000）

肝腫瘤；體溫調(diào)節(jié)；肝癌；麻醉

高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是應(yīng)用高強(qiáng)度超聲波的一種技術(shù)，可使目標(biāo)組織溫度升高產(chǎn)生凝固性壞死，從而達(dá)到治療腫瘤的目的［1］。目前有關(guān)HIFU手術(shù)麻醉特點(diǎn)及處理的報道不多，并且觀點(diǎn)不同，現(xiàn)將石家莊市第一醫(yī)院采用HIFU治療肝癌患者的麻醉管理經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2010年12月—2012年6月HIFU治療肝癌患者31例，男性18例，女性13例，平均年齡（53±21）歲，平均病程（6.5±2.4）個月，平均腫瘤數(shù)目（2.6±1.2）個，最大腫瘤直徑（6.6± 2.8）cm。均經(jīng)實驗室檢查（甲胎蛋白、CA19-9升高）、影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI）和根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為進(jìn)展期肝癌。23例經(jīng)肝穿送病理后確診，Child-Pugh評分＜10分。合并門靜脈癌栓12例，合并肝硬化16例，甲胎蛋白、CA19-9升高27例，腫瘤

TNM分期Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ分別為5、16、10例。31例患者均未發(fā)現(xiàn)肝外器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查（B超、MRI、CT）了解病灶與附近重要組織器官的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。所有患者治療前進(jìn)行輻射區(qū)域皮膚備皮。患者誘導(dǎo)后，根據(jù)手術(shù)需要采取右側(cè)臥位或俯臥位進(jìn)行固定，術(shù)中視治療情況可變換體位。

術(shù)前30min靜脈注射東莨菪堿0.1～0.3mg，入室后開放上肢靜脈通道，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、肛溫，在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術(shù)，接傳感器監(jiān)測有創(chuàng)血壓，麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪唑安定0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6μg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)開始機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)為潮氣量8～10mL/kg、吸呼比為1∶2、呼吸頻率10～12次/min。插管后行中心靜脈穿刺置管、測壓。麻醉維持，丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.4μg·kg-1·min-1，順苯磺酸阿曲庫銨0.3～0.4mg·kg-1·h-1。通過調(diào)控輸液速度和應(yīng)用血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前30 min停止用肌肉松弛藥。常規(guī)應(yīng)用格拉司瓊防止術(shù)后惡心嘔吐。氣管導(dǎo)管拔管指征，意識清楚，保護(hù)性反射（如咳嗽、吞咽反射）恢復(fù)，肌力Ⅴ級，呼吸空氣15min后SpO2＞95％，潮氣量＞6mL/kg，呼吸頻率＜20次/min。

1.3 結(jié)果：所有患者均在全身麻醉下成功完成HIFU治療。HIFU手術(shù)時間（153±56）min。患者血壓升高5例，低血壓4例，心率增快18例，心動過緩2例，發(fā)熱28例（體溫＞40℃3例，＞38℃17例），出現(xiàn)ST-T改變者13例，惡心嘔吐3例（經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)）。2例患者由于術(shù)前存在嚴(yán)重心肝肺功能障礙，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步治療。1例因術(shù)中體溫高進(jìn)而誘發(fā)快速房顫，進(jìn)行有關(guān)診療，暫停手術(shù)。

2 討論

HIFU治療腫瘤的原理是利用超聲波具有生物組織內(nèi)可穿透性及能量可聚集性的特點(diǎn)，將低能量的超聲從體外聚焦到體內(nèi)的特定區(qū)域，產(chǎn)生瞬間的高溫效應(yīng)（1秒鐘可以使溫度升至65～100℃），達(dá)到殺死瘤組織的目的［2-4］。

2.1 術(shù)前評估：除常規(guī)麻醉前評估外要注意治療部位、腫瘤大小、相關(guān)并存疾病和預(yù)計治療時間等。接受HIFU治療的肝癌患者常為手術(shù)后復(fù)發(fā)或已失去手術(shù)治療的機(jī)會，且老年患者居多，并存疾病較多，所以在術(shù)前要對患者全身狀況進(jìn)行仔細(xì)評估，對于高危患者要充分告知手術(shù)、麻醉風(fēng)險，并簽署談話記錄。

2.2 麻醉方法選擇的依據(jù)：本組均為進(jìn)展期肝癌的患者，其特點(diǎn)是年齡多偏大，而且并存疾病較多，特別是心肺系統(tǒng)疾病，對麻醉的耐受性較差，麻醉風(fēng)險較大；HIFU治療肝癌時，患者從腋下至膝關(guān)節(jié)上部要浸泡于水中，如果行椎管內(nèi)麻醉則有發(fā)生硬膜外感染的風(fēng)險；一般情況下，肝癌患者多合并凝血功能障礙，這樣會增加硬膜外血腫發(fā)生的幾率；HIFU治療術(shù)中患者需要長時間保持絕對不動，且高溫?zé)仆葱枰^強(qiáng)的鎮(zhèn)痛水平，單純基礎(chǔ)麻醉達(dá)不到上述要求。因此，肝癌患者行HIFU治療時不宜選擇硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉，而選擇全身麻醉。

2.3 術(shù)中管理要點(diǎn)：誘導(dǎo)過程力求平穩(wěn)，在插管前可做充分的表面麻醉，由于術(shù)中要經(jīng)常調(diào)整體位，本研究都采用加強(qiáng)型氣管插管。術(shù)中要與術(shù)者及時溝通，了解手術(shù)進(jìn)程，不同的操作對患者的刺激不同，所需要的麻醉深度也是不同的。HIFU治療通常包括3個步驟，即聚集定位、評估療效和聚集治療，其中聚集治療時焦點(diǎn)區(qū)的溫度會上升到一個非常高的程度，進(jìn)而產(chǎn)生明顯的燒灼樣疼痛，而聚集定位和評估療效，則刺激較輕。所以，術(shù)中須根據(jù)不同的手術(shù)操作隨時調(diào)整麻醉深度。由于患者多為老年且為腫瘤晚期，術(shù)中易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，本組出現(xiàn)血壓升高5例，低血壓4例，心率增快18例，心動過緩2例，ST-T改變者13例，所以術(shù)中要備好充分的血管活性藥物，必要時對癥處理以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

2.4 術(shù)中體溫的變化：術(shù)中由于身體大部分浸泡在20℃左右“脫氣水”中，當(dāng)室溫較低時，在手術(shù)開始階段患者會有體溫的下降，但隨著手術(shù)時間的延長，HIFU治療的靶區(qū)內(nèi)高溫傳導(dǎo)到周圍組織或隨血流擴(kuò)散到全身，患者體溫會逐漸升高［5-6］，甚至能高至40℃，此時必須立即降低室溫，降低“脫氣水”溫度，以及酒精浴等物理降溫。本研究術(shù)中出現(xiàn)1例高溫誘發(fā)的快速房顫，可能原因為老年患者存在冠狀動脈狹窄。所以，對體溫升高者要及早處理，降低心肌耗氧，減少心肌缺血發(fā)生。

2.5 術(shù)后注意事項：肝臟的周圍重要器官比較多，在進(jìn)行HIFU治療時有可能會產(chǎn)生意外的損傷，特別是膽管、腸道和肺臟，所以術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測和觀察，特別是注意有無腹痛、腹肌緊張、氣促、咳嗽及咯血等。

總之，HIFU治療肝癌患者術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測及時處理并發(fā)癥，特別注意對體溫的監(jiān)測，確保患者圍術(shù)

期安全。

［1］ 伍烽，陳文直，白晉，等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的初步臨床研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，1999，8（4）：213-215.

［2］ 汪偉.高強(qiáng)度聚焦超聲——非侵入性腫瘤局部治療技術(shù)［J］.中國醫(yī)療器械信息，2002，8（5）：6-8.

［3］ 鄒建中，伍峰，李佩希，等.超聲監(jiān)控超聲聚焦刀治療肝癌及療效評價研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（10）：766-769.

［4］ 孔凡斌，伍峰，王智彪，等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝臟腫瘤［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，3（1）：53-55.

［5］ WILLATT JM，F(xiàn)RANCIS IR，NOVELLI PM，et al.Interventional therapies for hepatocellular carcinoma［J］.Cancer Imaging，2012，12（5）：79-88.

（本文編輯：劉斯靜）

R614.2

B

1007-3205（2013）01-0102-03

2012-07-12；

2012-10-03

馬朋羽（1982-），男，河北巨鹿人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.044