經尿道2 μm激光聯合第四代EMS碎石清石系統同期治療前列腺增生并發膀胱結石

韓 剛，張 艷，陳宇東，張 倩，高江平，王曉雄

(1中國人民解放軍第252醫院，河北保定071000;2北京軍區聯勤部保定干休所;3中國人民解放軍總醫院)

膀胱結石是前列腺增生的常見并發癥之一，傳統治療方法包括前列腺切除+膀胱切開取石術、經尿道前列腺電切(TURP)+氣壓彈道碎石術或經尿道鈥激光前列腺切除 +碎石術等［1，2］。2 μm 激光是目前治療前列腺增生最新的微創手術方法，具有操作精細、出血少、恢復快、并發癥少等優點［3，4］。2011年6月～2012年6月，我們采用經尿道RevoL-ix 2 μm激光聯合第四代EMS治療前列腺增生并發膀胱結石患者35例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例，年齡55～81歲、平均66歲。臨床表現均有不同程度的排尿困難，其中尿潴留9例。膀胱結石單發11例，多發24例，結石最大直徑5～22 mm、平均12 mm。經直腸超聲測量前列腺體積 30.65 ～83.39 mL、平均 43.28 mL。血清前列腺特異抗原(PSA)為 2.52 ～22.10 ng/mL、平均5.02 ng/mL。

1.2 手術方法 手術均采用連續硬膜外麻醉，截石位于電視監視系統下進行，以等滲鹽水作沖洗液。Wolf 20.8 F腎鏡直視下進入尿道，檢查膀胱和前列腺，確定膀胱結石大小、數量、位置以及雙側輸尿管口、前列腺部尿道、精阜的形態位置。啟動第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統，氣壓彈道頻率設定為8～12 Hz，能量100%，超聲能量輸出設置為60%～80%，占空比80% ～100%。先以氣壓彈道將結石擊碎石小塊，再使用超聲及負壓吸引系統將結石進一步粉碎并吸出。結石完全清除后，啟動RevoLix 2 μm連續波醫用激光手術治療系統，設定功率70 W。自尿道置入30°Wolf 24.5 F激光切割鏡，將光纖探頭送至前列腺尿道部，使其末端接觸前列腺組織表面。于5、7點位置，從膀胱頸部至精阜兩側各切1條深達包膜的標志溝，隨后分塊汽化、切割中葉，形成從膀胱頸部至精阜近端的通道。于前列腺12點處從膀胱頸部至精阜垂直水平再切一深達包膜的標志溝，并將切割后分開的兩側腺體沿包膜向下剝離。將精阜兩側的前列腺尖部組織沿包膜用切割鏡前端剜起后，再從12點處剝離的組織向下正向切割，直至與中葉切割平面匯合。切割順序由膀胱頸部開始，從上至下，從內到外，直到剜起的前列腺尖部腺體。同法汽化切割另一側葉。最后沿前列腺包膜汽化修整創面。切割組織塊最大徑＜5 mm，最后以Ellik膀胱沖洗器將組織塊經鏡鞘沖出送病理。術后留置18～22 F三腔氣囊導尿管，等滲鹽水持續膀胱沖洗。

1.3 觀察指標 記錄碎石時間、手術總體時間、術中出血量、術后沖洗時間、術后留置尿管時間、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率。

1.4 統計學方法 采用 Medcalc Version 9.6.4.0統計軟件，非正態分布連續型變量采用中位數(最小值～最大值)表示，治療前后各參數的比較采用對數變換后配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

35例手術均獲成功。碎石時間28(11～60)min，手術總體時間90(30～120)min。術中視野清晰，患者血壓、脈搏維持正常。術中出血量70(10～150)mL，均未輸血，未發生膀胱穿孔。術后沖洗時間8～48 h，術后留置尿管6(4～7)d。拔除尿管后均未出現排尿困難、永久性尿失禁、尿道狹窄等并發癥。術后隨訪3～12個月均未見結石復發。術前IPSS 22(15～33)分，術后降至7(4～13)分，P＜0.01;術前最大尿流率 4.0(1.0 ～12.0)mL/s，術后升至 19.0(13.0 ～22.0)mL/s，P ＜0.01。

3 討論

前列腺增生患者由于長期排尿不暢，合并膀胱結石的發生率大于10%［5］。此類患者的治療需同時清除膀胱結石并切除增生的前列腺組織［6，7］。開放手術存在創傷大、恢復時間長等缺點。近年來采用的各種腔內碎石技術及前列腺微創手術雖可減少開放手術機會，但手術效果受結石數量、成分及前列腺切除技術等影響。目前常用的腔內碎石技術有氣壓彈道、超聲及鈥激光等［8］。氣壓彈道對較硬結石效果較好，但結石殘留率較高;超聲碎石速度較快，但對較硬結石效果不佳。瑞士EMS第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統集中了氣壓彈道、超聲及負壓吸引三種方式，其主要優勢在于主動負壓吸引清石功能，中空超聲探頭及微側孔防堵塞結構可有效降低產熱，可減少吸管阻塞的機會，使系統能長時間順利運行，確保超聲碎石發揮更高效率;且視野清晰，顯著提高單位時間內結石清除率，對不同成分結石均有良好的粉碎清除作用［9］。本組膀胱結石清石率為100%，碎石時間平均28 min，未發生明顯并發癥，臨床療效良好。我們體會:①膀胱內空間較大，結石易移位，碎石過程中應注意利用腎鏡外鞘固定結石，提高碎石效率;②對于較大且較硬的結石，應在結石同一部位逐步將結石擊碎成小塊，再以超聲將結石粉碎，盡量避免將結石分裂成數塊中等大小碎塊，對于硬度較低的結石可直接使用超聲碎石將結石粉碎并清除;③應按先結石再前列腺的順序手術，如先行前列腺汽化切除術，則碎石時鏡鞘反復摩擦前列腺窩創面，易致繼發出血，視野模糊;④如前列腺及結石體積均較大、預計手術時間較長，可在碎石后行膀胱穿刺造瘺術，加快沖洗液流速，保持術野清晰，盡快完成手術。

2 μm激光是近年用于臨床的一種新型高功率激光，其波長為2.013 μm，與水分對激光的吸收峰1.94 μm接近。因此激光能量可被組織充分吸收，形成局部高峰值能量，使組織被瞬間汽化、切割，將鈥激光的高效切割和綠激光的汽化止血完美地結合在一起。與鈥激光的“爆炸撕裂”式切割相比，2 μm激光的優勢在于精細的組織切割功能，以局部汽化模式將組織切割成適當大小碎塊而無需粉碎器，膀胱損傷的幾率低;與綠激光相比，在保持優良止血效果的同時，可獲得組織標本和病理結果，汽化效應并不影響組織病理檢查質量，且由于組織穿透較淺、結痂層薄，不會導致嚴重的組織水腫、壞死、后發腐肉形成的刺激癥狀等不良反應，恢復快［10］;另外，同時灌注液使用生理鹽水，不會發生經尿道電切綜合征［11］。由于上述優點，2 μm 激光被越來越多的泌尿外科醫師應用于前列腺增生的治療并取得良好的臨床效果［12］。本組35例前列腺手術均獲成功，且無嚴重并發癥發生，術后所有患者排尿癥狀均有改善。我們體會:①具備TURP基礎的醫生可以較快掌握2 μm激光技術;②2 μm激光切割腺體的速度慢于TURP，但術中幾乎無需特別止血，修整創面簡單快捷，對于中小體積前列腺手術時間基本與TURP相當;③對于大體積前列腺手術時間明顯偏長，但術中出血少，且采用等滲鹽水沖洗，手術安全性好，延長手術時間亦不會造成嚴重并發癥。

綜上所述，聯合2 μm激光及第四代EMS同期治療前列腺增生合并膀胱結石療效確切，并發癥少，是一種安全有效的方法，且操作安全簡便，易于掌握。盡管前期設備投入大，手術費用稍高，但拔管時間早，住院時間短，且術中出血少，術后恢復快，并發癥少，特別適用于高齡、高危患者及因各種原因而不能行常規手術的患者。

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