肩峰下撞擊綜合征患者臨床癥狀與MRI指標關系的探討

張 娣，沈 進

(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明650032)

肩峰下撞擊綜合征(SAIS)是指任何原因導致的肩峰下空間相對或絕對狹窄，當肩部上舉或外旋時，喙肩弓與肱骨頭之間的軟組織結構由于反復機械性撞擊而引起的相應癥狀和病理改變。肩峰的形態學特征或肩胛骨異常的生物力學改變，可能是肩袖肌腱與喙肩弓之間重復機械性撞擊的原因［1］。肩峰下空間狹窄與肩峰下撞擊密切相關［2］。肩峰形態和肩肱間隙已成為間接或直接描述肩峰下空間狹窄的兩個標準，二者均可在MRI上觀察或測量到，其雖均與肩峰下撞擊的發生相關，但與該病相關臨床癥狀(如疼痛和肩關節功能受損)的關系并不明確。因臨床癥狀是決定是否選擇外科治療的最關鍵因素，故目前其相關性至關重要。2010年2月～2012年11月，我們觀察了肩峰下撞擊綜合征患者的臨床癥狀(Constant評分)與以上兩個參數之間的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例SAIS患者為病例組，其中男15例，女13例;年齡35～68歲，平均52歲。右肩18例，左肩10例。所有患者的患側肩均有典型的肩峰下壓痛和不同程度的活動受限，外展和上舉明顯;均無明確外傷史;均排除合并繼發病變，如關節不穩、關節盂撕脫、Bankart病變、SLAP損傷等。Neer撞擊征和Neer撞擊試驗均為陽性，Jobe's試驗、HawKins-Kennedy試驗、疼痛弧試驗至少兩項為陽性。28例患者均曾住院治療，16例經過關節鏡手術證實，術中可見不同程度的肩峰下滑囊增生和岡上肌腱磨損或撕裂，均進行了滑囊清理;9例行肩峰成形術;10例行岡上肌腱修補術;未行關節鏡手術的12例患者入院行肩峰下滑囊封閉注射或物理治療，癥狀好轉出院。另外選取20例健康志愿者(無癥狀肩)作為對照組，其中男女各10例，年齡21～56歲，平均42歲。

1.2 MRI檢查 應用 Philips Achieva 3.0T MR，Sense-Flex-M軟線圈，掃描參數:軸位 T2W-TSESPIR(TR/TE 3695/60)，斜冠狀位(平行于岡上肌)T2W-TSE-SPIR(TR/TE3695/60)，斜矢狀位(垂直于岡上肌)T2W-TSE-SPIR(TR/TE3695/60)，斜冠狀位T1WI-TSE(TR/T E503/20)，斜矢狀位 T1WI-TSE(TR/TE 503/20)，層厚 4 mm，層間距0.4 mm，FOV=130 mm，矩陣 =260×258，NSA=2。由兩名 MRI醫師閱讀全部圖像并確定影像學診斷。

1.3 觀察項目

1.3.1 AHD AHD指肩峰下緣(骨皮質表現為條狀低信號)到肱骨頭軟骨下皮質的最短距離。于斜冠狀位T1WI上測量AHD，取其平均值。

1.3.2 肩峰形態 根據AHD，結合斜矢狀位T1WI經過肩鎖關節的層面和經過肩峰內側約4 mm的層面評價肩峰形態［4］，Ⅰ型為未向前方傾斜的平直型肩峰;Ⅱ型為中央部分向前傾斜的弧形肩峰;Ⅲ型為前1/3向前傾斜的鉤狀肩峰，若其前方或前外側方有骨刺形成，也歸為Ⅲ型［4］。

1.3.3 Constant評分 患者入院后、治療前由骨科醫生進行評估(包括對照組)。Constant評分從4個方面評估肩關節功能:疼痛(0～15分)、日常生活(0～20分)、肩關節活動范圍(0～40分)、肩關節被動外展的肌力(0～25分)。較高的分數表示較好的功能或較輕的疼痛。最高分為100分。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件包。用完全隨機設計兩樣本資料的t檢驗和秩和檢驗比較兩組 Constant評分、AHD、肩峰形態的差異;采用Pearson和Spearman相關性分析法分析病例組Constant評分、肩峰形態與AHD的相關性。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

病例組MRI均見肩峰下撞擊綜合征的直接或間接征象，T2WI-TSE-SPIR更明顯;19例可見岡上肌腱形態、信號異常，其中8例見部分撕裂，斜冠狀位T2WI壓脂像上見部分肌腱纖維不連續，被液體信號填充，或表現為肌腱滑膜側或關節面側部分信號增高;另11例見岡上肌腱形態增粗或變薄，肌腱內信號不均勻。間接征象中23例可見肩峰下—三角肌下滑囊積液或不同程度的盂肱關節囊內積液。2.1 AHD 病例組及對照組AHD分別為(5.7±2.7)、(9.2 ±1.1)mm，P ＜0.05。

2.2 肩峰形態 病例組為Ⅰ型9例、Ⅱ型15例、Ⅲ型4例，對照組Ⅰ型7例、Ⅱ型10例、Ⅲ型3例;秩和檢驗結果顯示兩組肩峰形態差異無統計學意義。2.3 Constant評分 病例組及對照組分別為(56.5±11.8)、(90.0 ±5.3)分，P ＜0.05。病例組 20 例AHD≤7(4.2±1.3)mm 者 與8 例 ＞7(9.2 ±1.3)mm 者的 Constant評分分別為(52.1 ±9.4)、(67.6±10.0)分;P ＜0.01。Spearman 相關分析顯示，病例組肩峰形態與 Constant評分無相關性(r=－0.17，P ＞0.05)。病例組AHD 與Constant評分呈正相關(r=0.56，P ＜0.05)。

3 討論

肩峰下撞擊綜合征是引起成年人肩關節疼痛和活動受限的常見疾病，這在以往的相關研究中均有提及。但對于肩峰下撞擊綜合征患者的臨床狀況和影像學指標之間的相關性的研究鮮見。基于肩峰下撞擊起因于肩袖與肩峰前下方的機械性撞擊［1］這個概念，我們提出了一個假設:肩關節的癥狀、功能與影像學評價肩峰下空間狹窄的兩個標準(肩峰形態與AHD)存在相關性。因肩峰形態能間接的評價肩峰下空間，故可確定肩峰形態與直接評價肩峰下空間的AHD之間存在相關性。

Constant評分廣泛用于評價肩關節功能，且與西安大略肩袖疾病評分指數(WORC評分)之間有很好的相關性，前者對評估肩峰下撞擊或肩袖疾病患者癥狀的敏感性稍高［5］。本研究病例組Constant評分明顯低于對照組，與以往的研究結果一致［6］;MRI肩峰形態分布與以往的研究結果亦相似，更加堅定了我們的假設。Constant評分已證明與AHD有一定的正相關性 ，而與肩峰形態無顯著相關性，表明肩峰下撞擊綜合征患者的臨床癥狀與AHD有一定正相關性，而與肩峰形態無顯著相關性。這個結果讓我們對先前的一些觀點產生了懷疑，譬如肩峰下撞擊綜合征的標準術式是否應選擇肩峰成形術。從另一個角度分析，本研究結果說明，患者的疼痛和功能受限不一定是肩峰形態變化導致的，而是肩峰下空間狹窄的結果。在MRI上表現為弧形或鉤狀肩峰者，并不一定有肩峰下空間狹窄。這個結論也支持早前的一個研究結論:肩峰的骨質撞擊并不是引起肩關節撞擊的主要原因［7］。相反，肩峰下空間狹窄也能發生在平直型肩峰的患者中，這可能與反常的肩胛骨傾斜有關，或是由于自身的因素導致的肩袖功能受損所引起［1］。

肩峰下空間狹窄能直接在平片或MRI上測量肩峰下表面到肱骨頭之間的最短距離。Marius等［8］的研究表明，X線與MRI上所測得AHD與Constant評分的相關性幾乎一致，所以我們在設計實驗時，只選用在MRI上進行測量。手臂中立位時，AHD有很大的可變性，正常人范圍為6～14 mm;AHD≤7 mm常被認為異常，同時也反映了肩峰下空間狹窄［9］。所以我們設定7 mm為界限值，病例組AHD≤7 mm者Constant評分明顯低于＞7 mm者，亦說明 AHD可以評價肩峰下撞擊綜合征患者的臨床狀況。

本研究病例組臨床癥狀與肩峰類型間缺乏相關性，部分原因為Constant評分作為分析臨床癥狀的單一指標，其靈敏度有待提高(盡管已有研究表明其評估撞擊和肩袖疾病是敏感的)［5］;另外，肩關節撞擊綜合征的疼痛主要發生于手臂外展外旋時，故外展外旋位AHD和肩峰形態之間可能有更好的相關性。但開放性MR掃描儀并不是容易獲得的，所以手臂中立位成像仍然是肩關節MRI成像的標準體位。

本研究結果表明，肩峰形態與臨床癥狀、肩峰下空間的寬度均無關。這讓我們對“肩峰形態在肩峰下撞擊的發生機制中起到作用”這一觀點產生了質疑。據此我們認為，并非所有的肩峰下撞擊綜合征都會得益于肩峰成形術，其他因素也會導致肩峰下撞擊綜合征的發生，(如肩胛骨反常傾斜)。AHD反映患者肩關節的功能狀態較肩峰形態好，其中一個原因可能是，AHD是直接的數值測量，與肩峰形態相比，結果更為客觀。所以，在臨床實踐中，AHD應該是主要用來測量肩峰下空間的標準。對于這個課題的進一步研究，還需要更多的臨床測量結果和擴大樣本量。

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