肩關節鏡下肩峰成形術治療肩峰撞擊綜合征的手術配合

王丹紅，李杏蓀，王競華，羅 佳（臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院，浙江臺州 318050）

肩峰撞擊綜合征是指肩關節外展活動中，間隙內結構與喙肩弓反復摩擦、撞擊而產生的一種慢性肩部疼痛綜合征[1]。隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡下肩峰成形術已成為治療肩峰撞擊綜合征的標準技術[2，3]，具有創傷小、出血少、康復快、功能恢復好等特點。肩關節鏡下肩峰成形術難度較大，體位擺放較特殊，所需儀器和器械既復雜又精密，除術者需要掌握嫻熟的操作技能外，手術室護士良好的配合是保證手術成功的關鍵。2008年3月至2011年12月，本院手術室配合骨科為58例肩峰撞擊綜合征患者實施肩關節鏡下肩峰成形術，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男38例，女20例；年齡28～72歲，平均年齡47.5歲；右肩32例，左肩26例；平坦肩峰15例，弧形肩峰23例，鉤狀肩峰20例；患者均有外傷史或慢性勞損，有不同程度的肩周疼痛和夜間痛，撞擊征陽性37例，疼痛弧試驗陽性33例，采用美國加州大學肩關節功能評分表（University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA）[4]評定，平均（19.1±7.0）分；根據Neer分期法[1]：Ⅰ期8例，Ⅱ期22例，Ⅲ期28例。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后取健側臥位。使用標準肩關節鏡后入路將關節鏡置入盂肱關節進行探查，明確是否合并其他病變，常規檢查肩袖，對有肩袖撕裂者行撕裂部分表面清理，用刨削打磨器清理切除肩峰下滑囊壁，再用鉤刀切斷或部分切除喙肩韌帶后處理肩峰，用打磨鉆切除（或磨平）肩峰前外側部分，最后探查肩鎖關節，磨去骨贅。

1.3 結果 58例手術時間70～150min，平均（76.10±7.82）min。術中發現肩袖下表面撕裂傷7例。51例患者獲得隨訪，隨訪時間3～17月，平均10月，均無嚴重并發癥，最后1次隨訪時UCLA評分平均為（32.5±6.7）分。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 巡回護士術前1d到病房訪視，了解患者狀況，根據患者年齡、性別、職業、文化程度等進行針對性宣教，向患者及家屬介紹手術室環境，利用圖片介紹體位安置及手術方法，取得患者信任和配合。

2.1.2 用物準備 儀器：術前1d將關節鏡機組、計算機圖文工作站、ATLAS等離子手術系統、Access15灌注系統、吸引器、皮膚懸吊牽引架、側臥位用具放于千級層流以上潔凈手術間適當位置，檢查各儀器性能。器械：關節鏡常規器械、肩關節鏡特殊器械各1套，不同型號肩關節鏡穿刺器4個，直徑4.0mm 30°廣角關節鏡鏡頭1個，90°和30°射頻消融頭各1個，關節鏡刨削頭1個，關節鏡磨頭2個，動力系統手柄1把、光纖1條。其他物品準備：一次性手術包1包，無菌防水單1張，沖洗管1根，牽引袖套1只，3L醫用手術薄膜45cm×45cm C－P型2張、45cm×30cm A－P型2張，3 000ml等滲鹽水數袋，一次性腔鏡護套2只，吸引器管2根，11號刀片1片，普迪思0號線數根，雙固定螺釘等內固定材料。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 一般護理 核對患者信息及所帶特殊物品（影像資料、藥物、肩外展枕等）。用20號以上靜脈留置針在患者下肢大隱靜脈建立靜脈通路，以保證術中輸液通暢。嚴格執行Time－out程序[5]，巡回護士與手術醫生及麻醉師三方共同核對患者信息，確認無誤后協助麻醉，為患者閉合上下眼瞼，貼3M透明薄膜，以保護眼睛。

2.2.1.2 安置體位 麻醉成功后安置患者健側臥位，患肢游離，身體略向后傾30°，肩胛下、腋下、雙下肢之間墊軟枕防受壓，髂前上棘、膝關節外側、外踝等骨突處墊海綿墊，65歲以上、肥胖、消瘦患者在髂前上棘加貼康惠爾泡沫敷料，預防術中發生壓瘡[6]，兩側用側擋板分別固定于骶尾部和恥骨聯合處，雙下肢用寬固定帶在膝上2～3cm處固定。消毒后患肢外展45°，前傾10～15°，遠端皮膚懸吊牽引，牽引重量4.5～7.8kg，本院用3 000ml等滲鹽水2袋維持牽引。

2.2.1.3 合理安放儀器 將關節鏡機組以及Access15灌注系統、射頻汽化儀、吸引器放于術者對側，圖文工作站連接于機組顯示器后面。正確連接關節鏡攝像系統、冷光源線、刨削系統、射頻消融器、灌注系統、沖洗吸引皮管后打開各開關，調節好參數。

2.2.1.4 密切觀察 密切觀察患者生命體征及手術進程，尤其是血壓變化，必要時協助麻醉師進行控制性降壓；為減少手術野出血，每3 000ml等滲鹽水中加入腎上腺素1mg維持術中灌注[7]。根據術中關節腔出血情況，調節水泵的壓力，確保手術野清晰，觀察灌注液余量，防止灌注液體用完氣泡進入手術野，影響手術進程[8]；及時提供手術中所需要的物品。本組2例患者術中血壓升高至140／90mmHg，及時告知麻醉師并協助進行控制性降壓，通過調節七氟烷濃度，1～2min后血壓降至100／65mmHg。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 清點器械 手術器械是手術操作的基本工具，器械性能直接影響手術操作乃至手術的成敗[9]。器械護士提前30min洗手，與巡回護士共同清點所有器械、縫針、紗布等術中用物，并仔細檢查每件器械的完好性，各器械定位擺放。

2.2.2.2 協助消毒鋪巾 關節鏡手術無菌要求高，且術中需持續關節腔內沖洗，按照以下程序鋪單，消毒后先鋪一次性方巾、中單，再鋪布中單，上面再鋪一次性無菌防水單，將患側肢體套上牽引袖套、外面綁彈力繃帶，最后鋪布洞巾；在患側肩關節周圍環形粘貼手術薄膜，封閉手術單和患肢之間的腔隙，形成完整的無菌區，肩關節下部使用3L手術薄膜45cm×45cm C－P型并將薄膜下擺的引流袋放在手術臺下水桶中，便于術中持續吸引，避免灌注液外流。

2.2.2.3 傳遞手術器械 與巡回護士配合迅速連接各管道并妥善固定；抽取30ml等滲鹽水遞于手術醫生，經肩關節囊后方軟點注入，使肩關節腔充盈膨脹，以擴大關節鏡操作空間；遞11號刀片切開皮膚約0.5cm，協助手術醫生插入鏡鞘，置入關節鏡鏡頭，開放灌洗液，移動鏡頭；正確提供所需的器械及物品，以便手術醫生探查、刨除、縫合、固定等，遞肩峰刨削器刨除肩峰下骨贅、滑膜，遞電凝切割器以消融肩峰下滑囊并電凝止血，傳遞器械前、使用后及時檢查器械的完整性；術畢反復沖洗關節腔后，注入1∶200 000腎上腺素等滲鹽水30ml，以減少術后滲血，注入曲安奈德、羅哌卡因、透明質酸鈉，以減少術后關節腔的炎癥反應和防黏連、止痛；切口縫合后協助醫生用無菌棉墊、彈力繃帶加壓包扎。

3 小 結

肩關節鏡下肩峰成形術是治療肩峰撞擊綜合征的標準技術。手術配合要點為術前做好訪視及手術用物準備；術中巡回護士做好患者的一般護理，正確安置手術體位，合理放置儀器及調節各儀器參數，密切觀察病情及灌注液的使用情況，器械護士嚴格無菌操作，及時正確傳遞器械，以達到醫護配合默契，提高手術成功率。

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[5]張池明.腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合[J].護理與康復，2010，9（8）：723－725.

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