兒童急性自發(fā)性硬脊膜外血腫1例的護(hù)理

陳紫君，俞銀華，王燕飛

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

急性自發(fā)性硬脊膜外血腫（acute spontaneous spinal epidural hematoma，ASSEH）起病兇猛，進(jìn)展迅速，多數(shù)病因不明，是一種罕見的急癥，若不及時診治可致殘，甚至死亡［1－3］。ASSEH 首發(fā)癥狀為出血部位脊背部放射性劇烈疼痛，繼而出現(xiàn)病變平面以下肢體的運(yùn)動和感覺障礙，最后出現(xiàn)括約肌功能喪失，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［4］。2011年8月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治1例ASSEH 患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，8歲，學(xué)生。4d前參加暑期游泳夏令營后出現(xiàn)頸部酸脹痛，并感左手發(fā)麻無力，不能持物，于2011年8月18日擬“頸痛待查”入院。入院檢查：生長發(fā)育良好，意識清，強(qiáng)迫頭位，頸輕度抵抗，頸6～7棘突左側(cè)有局限性壓痛，左腕關(guān)節(jié)背伸力弱，垂腕，手部肌力Ⅲ級，左前臂背側(cè)及手橈側(cè)痛覺減退；頸部CT 及MRI檢查：頸5～7水平椎管內(nèi)硬膜外左旁可見條索狀高密度影，相應(yīng)節(jié)段頸髓受壓、向右移位；頸髓血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）：頸5～胸1椎管內(nèi)見毛細(xì)血管畸形血管團(tuán)。神經(jīng)外科會診建議行頸髓硬膜外血腫清除術(shù)，家長拒絕。予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及激素治療，2011年9月12日出院，癥狀逐漸減輕，頸痛消失，頭頸部活動自如，左手指肌力Ⅳ級，腕關(guān)節(jié)背伸力量明顯進(jìn)步，痛覺減退且范圍縮小。出院5月后回訪，患兒已上學(xué)。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患兒住院期間不能上學(xué)，醫(yī)院環(huán)境陌生，感到孤單；對疾病、打針、吃藥存在恐懼心理；家長因患兒診斷不明存在焦慮心理，患兒情緒易受家長的影響出現(xiàn)焦慮［5］。護(hù)士經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰患兒，通過講故事、念兒歌、看電視等活動，緩解患兒孤單、恐懼心理，使之安心住院，配合治療護(hù)理。

2.2 一般護(hù)理 囑患兒絕對臥床休息2周，協(xié)助做好會陰護(hù)理、口腔護(hù)理等生活護(hù)理，提高患兒舒適度；每2h由2名護(hù)士為患兒翻身、抬臀1次，仔細(xì)檢查受壓部位皮膚，如出現(xiàn)皮膚發(fā)紅且經(jīng)局部減壓20min不退，增加翻身次數(shù)［6］。做好靜脈輸液護(hù)理，密切觀察輸液部位有無紅、腫、熱、痛，控制輸液速度，防止引起急性肺水腫；為預(yù)防靜脈炎，在留置針穿刺點(diǎn)上方5cm 處予中藥如意金黃軟膏紗布外敷，每日更換。

2.3 頸髓血管DSA 護(hù)理

2.3.1 造影前準(zhǔn)備 告知家長DSA 的目的、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的危險及需要配合內(nèi)容；患兒造影前4～6h禁食、禁水；完善常規(guī)檢查，進(jìn)行造影劑及普魯卡因過敏試驗(yàn)；雙側(cè)腹股溝皮膚清潔備皮，更換病員服，用8 號氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，用22號留置針行左上肢靜脈置管備用，床旁備急救物品。攜沙袋、病歷、CT 片、MIR 片送患兒入造影檢查室，與檢查室護(hù)士交接班。

2.3.2 造影后護(hù)理 穿刺部位沙袋壓迫6～8h，24h后取下沙袋用繃帶加壓包扎；告知患兒穿刺側(cè)肢體制動8～12h，絕對臥床休息24h，避免增加腹壓的動作，咳嗽劇烈時按壓穿刺處，以防出血；指導(dǎo)患兒多飲水，以助造影劑排出；每30min觀察雙側(cè)足背動脈搏動情況及肢體末梢皮膚顏色、皮膚溫度，觀察穿刺部位有無滲血、血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；做好留置導(dǎo)尿護(hù)理。本例患兒24h后拔除導(dǎo)尿管，小便自解，無出血、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 病情觀察 患兒起病突然，病情急，有隨時發(fā)生病情變化的可能。護(hù)士經(jīng)常巡視病房，密切觀察意識、瞳孔、生命體征，注意頸痛程度、范圍及有無脊髓壓迫癥狀，如雙下肢及腹部感覺、活動情況，了解四肢肌力、大小便情況。本例患兒入院時頸部酸脹痛，感左手發(fā)麻無力，不能持物，經(jīng)對癥治療和護(hù)理后，癥狀無擴(kuò)展，頸痛消失，左手指肌力提高。

2.5 保持頸部穩(wěn)定

2.5.1 佩戴頸托護(hù)理 保持頸部穩(wěn)定是預(yù)防再出血的關(guān)鍵。本例患兒入院后即佩戴頸托，注意松緊度，以不感到難受為宜，防止過緊壓迫軟組織，造成呼吸困難、壓瘡形成，過松則固定不牢，影響效果；因時值夏季，氣溫高，將空調(diào)溫度調(diào)至25℃左右，經(jīng)常檢查患兒頸托內(nèi)皮膚有無出汗、紅疹，并詢問有無瘙癢，在頸托內(nèi)側(cè)交替墊棉布或小毛巾，保持局部皮膚干燥，提高患兒舒適度，2周后患兒病情穩(wěn)定去除頸托，觀察頸部皮膚未發(fā)生皮疹、壓瘡。

2.5.2 體位護(hù)理 認(rèn)真實(shí)施體位護(hù)理可以減少再出血，體位護(hù)理時強(qiáng)調(diào)軸式翻身，必須保持頭、頸、胸呈一直線，避免頸部扭轉(zhuǎn)、彎曲及擁抱動作。搬動患兒時，由一人雙手托住患兒頸部，使其平穩(wěn)固定，防止突然失去支撐而扭轉(zhuǎn)頸部。患兒平臥時，去枕，可解除頸托前部，但頸托后側(cè)不能隨意取下，頸兩側(cè)放置沙袋固定；側(cè)臥位時，必需佩帶頸托，并在頭頸下墊高低合適的小薄枕，保持枕與肩同寬，防止頸部扭曲。本病例未發(fā)生再出血。

2.6 肢體功能康復(fù)護(hù)理 為改善肢體血液循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和攣縮，防止肌肉萎縮，必須重視肢體康復(fù)護(hù)理。入院后即進(jìn)行左上肢被動運(yùn)動，每天2～3次，每次30 min；四肢各關(guān)節(jié)作全范圍被動運(yùn)動，尤為腕關(guān)節(jié)做好背伸運(yùn)動、取物訓(xùn)練，按摩肌肉。為促進(jìn)肢體神經(jīng)功能恢復(fù)行低頻電刺激治療，每天1次，每次20min。加強(qiáng)日常生活動作訓(xùn)練，如自行吃飯、穿衣、洗臉等。本病例經(jīng)3周康復(fù)訓(xùn)練及低頻電刺激治療，左手指肌力Ⅳ級，腕關(guān)節(jié)背伸力量明顯進(jìn)步。

2.7 用藥護(hù)理

2.7.1 激素治療 糖皮質(zhì)激素藥物有發(fā)生消化道出血、過度興奮、免疫力下降、繼發(fā)感染等副反應(yīng)。因此用藥時密切觀察患兒的睡眠質(zhì)量及精神狀態(tài)，詢問患兒有無胃部不適［7］。本例患兒遵醫(yī)囑地塞米松針5mg加入等滲鹽水100ml靜脈滴注3d，停藥后予醋酸潑尼松片10mg口服每日2次，6d后逐漸減量至停藥，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.7.2 營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療 遵醫(yī)囑予單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液40mg加入等滲鹽水250ml靜脈滴注2周；甲鈷胺注射液500μg靜脈注射7d。單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液宜冷藏（2～8℃）保存，不宜與其他藥物配伍給藥，需密切觀察患兒有無出現(xiàn)皮疹；甲鈷胺注射液可引起變態(tài)反應(yīng)，密切觀察患兒有無皮疹、血壓下降、呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥。本例患兒治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.8 出院指導(dǎo) 對家長及患兒進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，告知患兒不參加緊張或劇烈的活動，保持情緒樂觀開朗，合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防上呼吸道感染；按醫(yī)囑服藥，以鞏固療效，出現(xiàn)不適立即就診；繼續(xù)行康復(fù)鍛煉，持之以恒。

3 小 結(jié)

兒童ASSEH 系頸5～7椎管內(nèi)毛細(xì)血管畸形血管團(tuán)破裂出血所致。護(hù)理要點(diǎn)是加強(qiáng)心理護(hù)理及一般護(hù)理，做好頸髓血管DSA 護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，保持頸部穩(wěn)定，重視肢體功能康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)用藥護(hù)理，做好出院指導(dǎo)，以提高患兒的生活質(zhì)量。

［1］Anan TP，Anbuselvam M，Radhak RM.Spontaneous spinal epidural hecatomb：report of two cases and review of the literature［J］.J Clin Neurosci，2005，12（1）：90－91.

［2］Song KJ，Lee KB.The poor outcome of the delayed diagnosis of spontaneous spinal epidural hecatomb：two cases report［J］.J Korea Med Sci，2005，20（2）：331－334.

［3］劉展，焦慶芳，王翔，等.自發(fā)性硬脊膜外血腫的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素分析［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21（5）：468－472.

［4］楊玉明，姜宏志，沙成，等.急性硬脊膜外血腫的診治特點(diǎn)［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2007，15（1）：10－12.

［5］趙靜.小兒支原體肺炎50例心理護(hù)理的效果評價［J］.中外婦兒健康，2011，19（6）：448－449.

［6］林丹，葉麗潔，劉美芬，等.創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（3）：217－219.

［7］林郁清.腹型蕁麻疹23 例的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（3）：219－221.