重視醫患關系在物理診斷教學中的作用

朱 東，徐有青（首都醫科大學附屬北京天壇醫院消化內科，北京 100050）

重視醫患關系在物理診斷教學中的作用

朱 東，徐有青
（首都醫科大學附屬北京天壇醫院消化內科，北京 100050）

醫患關系；物理診斷；教學

傳統的物理診斷仍然是臨床實踐的核心內容和重要環節，無論是常見病、多發病還是疑難雜癥，病史和體檢都是診療活動的第一步，是構建疾病診斷要素的基礎。醫生通過問病史和查體，初步了解病情并評估診斷方向和鑒別診斷范圍，在此基礎上有針對性地選擇輔助檢查，這是長期實踐所證明的合理的臨床診療模式。所以，提高學生對物理診斷重要性的認識，對充分調動學生學習積極性至關重要。怎樣提高學生對物理診斷的重視和學習興趣，是我們教學的重要課題。本人多年教學體會就是：患者永遠是我們醫務工作者研究、服務、關心的主體，我們對患者的第一印象經過專業化、系統化整理的結果，就是物理診斷；相反，在此過程中患者對我們也有第一印象，體現在我們的醫德醫風和患者對我們醫務工作者信任程度。可以說在現今社會大環境下，醫患相互信任是疾病診療成敗的重要因素之一，也是同學們非常關心的問題。在授課中理論聯系實際，對學生們講清楚醫患關系的重要性，并貫穿這一主線，取得了很好的教學效果。本文總結了對首都醫科大學醫學5系和口腔系物理診斷專業多年的教學經驗，現報道如下。

1 做好物理診斷可密切醫患關系

醫患關系是否融洽，直接影響臨床工作的開展。這不僅是全社會所關心的問題，也是在校學生所關心的問題，我們臨床醫務人員有切身體會，教學中結合實際學生最感興趣。物理診斷要求醫生直接來到患者身旁，零距離接觸，完整采集病史，詳細查體。醫患之間第一印象非常重要，往往是從相互問候開始的，這是一個反復和同學們強調的問題，語調、語態都有藝術，就是貼近患者，比如：稱呼“老奶奶，老爺爺”比“老太太，老先生”更有親和力，對患者家屬更有感染力。不可否認，由于大環境造成個別醫生的浮躁，使患者對醫務人員缺乏信任，那么醫生花更多的時間與患者接觸，聆聽患者的聲音，讓患者感受到醫生關心其疾苦，非常有利于密切醫患關系。比如我們臨床工作繁忙，很多醫生在采集病史時，往往不讓患者敘述完畢，就打斷患者并進行提問。醫生擔心患者說到與病情無關的內容，耽誤時間，從表面上看這節省了時間，然而，醫生頻繁打斷患者，會嚴重干擾患者敘述病情的連貫性，

不僅醫生可能遺漏某些重要的病史細節的采集，也會讓患者感到醫生不關心自己的感受。英

國醫學雜志上發表有一篇研究報告，對醫生打斷患者敘述做了調查，該研究在一家大學附屬醫院的內科門診進行，納入了335例患者。結果發現，在醫生不打斷的情況下，患者敘述病情只需要92 s，78%（258例）的患者在2 min內敘述完畢，超過5 min的僅有7例[1]。有理由相信，即使醫生非常忙碌，在很多情況下，也不需要通過打斷患者來節約時間，這對建立醫患互信尤為重要。

2 做好物理診斷需要扎實的基本技能

傳統的單一物理診斷體檢教學模式逐漸暴露出諸多不足之處，已經不能滿足現在的醫學教育需要[2]。現在采取多元化的教學方式和教學方法，但往往在基礎教學中忽視了對學生的醫德教育。本文認為在基本檢查法教學中貫穿對患者體貼關心，言傳身教，對提高學生的學習興趣、掌握基本技能起到重要作用。比如：上腹痛，要排除心絞痛，要聽診心臟，但我們在實際操作中，還有視診，觀察前后胸壁部，看是否有皰疹。帶狀皰疹可引起上腹痛，這就要求我們對待患者要心細，要有耐心。又如：患者心悸，除了聽診心臟，還要用愛心拿出你的手背觸診患者額頭，可能發現患者發熱，而非心臟本身疾患。再如：患者左下腹痛，當你觸診無陽性體征，要叩診腎區，看是否有扣擊痛，再指導進一步輔助檢查，明確是否有泌尿系統結石。當你用溫暖的手熟練的給患者檢查時，是對患者最大的安慰，也贏得患者的信任。每當講到這些臨床實例，同學們都恍然大悟，進一步明確了過硬的基本技能才可獲取患者的信任。

3 有良好的醫患關系才能做好物理診斷中的科研、教學工作

物理診斷教學強調多種教學手段的應用，除傳統的教學方法，還采用錄像教學方法、多媒體教學法、標準化病人（SP）及虛擬實驗室等現代化新概念教學方法[3-4]，但對于物理診斷中醫患關系的重要性，并沒有足夠的重視。本文認為，雖然無量化指標來指導學生，但如果在教學中教師言傳身教，把與患者零距離接觸的臨床經驗、科研成果、教學感受傳授給學生，必定會極大提高學生們的學習興趣和學習自主性。比如：很多疾病由于發病機制復雜，很難找到滿意的實驗室標記物來指導臨床。而深入研究發現，該病的某些臨床表現，卻具有一定的代表性和普遍性，完全可以做臨床診斷。比如：臨床常見病功能性消化不良采用羅馬Ⅲ診斷標準，全部由癥狀構成：有上腹痛，上腹燒灼感，餐后飽脹和早飽之一種或多種，呈持續或反復發作的慢性過程，病程超過半年，近3個月來癥狀持續，上述癥狀排便后不能緩解。同時，為了不漏診器質性疾病，又規定了一套“報警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現消化不良癥狀；有消瘦、貧血、黑糞、嘔血、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等[5]；這種依靠癥狀體征篩檢模式簡單明了，在問診和基本檢查中就可完成，對臨床科研十分必要，這需要醫生耐心細致，還需要患者的密切配合。如果沒有良好的醫患關系很難想象這種診斷模式。再如：物理診斷見習，具有典型體征的患者，往往是那些老患者，或許為了教學我們把他們請回醫院，這一傳統在我們教學醫院一直延續至今。

總之，物理診斷是診斷學這門橋梁學科的重要組成部分，是由基礎醫學過渡到臨床醫學十分重要的一門課程。隨著醫療技術的飛躍發展，各種先進技術的不斷應用、各類先進設備的不斷出現并應用于臨床，使學生們視野更加開闊，思維更加敏捷，但也普遍出現了忽視物理診斷這一基本的技能。很多醫學教育工作者在探索多元化教學方法，以調動學生的學習主動性和積極性，提高學習興趣和診斷思維[6-7]。本文通過多年教學實踐，認為在物理診斷教學中貫穿醫患關系教育，強調醫患關系實例并與多種教學手段融為一體，相互補充促進，極大提高了教學質量，也有助于培養出高素質、全方位合格醫學人才。

[1]Langewitz W,Denz M,Keller A,et al.Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic:cohort study[J]. BMJ,2002,32(5):682-683.

[2]周 侖,張勝桃.改良示教法在診斷學體格檢查教學中的應用[J].中國高等醫學教育,2008,8(7):77-78.

[3]梁 莉,魏銳利,湯 智.虛擬現實在眼科教育中的應用[J].中國高等醫學教育,2005,5(5):86-87.

[4]Mo Govern KT.Applications of virtual reality to surgery[J]. BMJ,1994,308(6936):1 054 -1 055.

[5]陸再英,鐘南山.內科學(第7版)[M].北京:人民衛生出版社,2010:424-429.

[6]朱大喬,周秀華,劉燕燕,等.問題討論式教學在《內外科護理學》教學中的應用[J].中華護理雜志,2002,37(5):370-372.

[7]代向紅.兒科學課程多媒體教學的幾點思考[J].中華全科醫學,2008,6(8):82.

（本文編輯 韓志濤）

The relationship of doctor-patient on the physical diagnosis teaching for medical students

(Department of Gastroenterology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University,Beijing 100050,China)

The relationship of doctor-patient;The physical diagnosis;Teaching

R443；G424

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朱 東（1961－），男，江西人，本科，副主任醫師，研究方向：消化科腫瘤和胃腸道疾病。

徐有青，男，山東人，主任醫師，Email：youqingxu@hotmai.com。