股靜脈穿刺置管在重癥腦血管病患者中的臨床應用

梅春麗，李全英（解放軍第323醫院內分泌科，陜西 西安 710054）

股靜脈穿刺置管在重癥腦血管病患者中的臨床應用

梅春麗，李全英
（解放軍第323醫院內分泌科，陜西 西安 710054）

目的探討股靜脈穿刺置管技術及護理在重癥腦血管病（SCVD）患者中的臨床應用。方法對2011年5月以來對我科收治的50例SCVD患者使用了股靜脈穿刺置管技術。結果50例股靜脈穿刺置管患者，一次穿刺成功率98%，置管時間8～60 d，未發生嚴重并發癥。結論股靜脈穿刺置管為SCVD患者的臨床救治、中心靜脈壓監測、靜脈高營養輸入及靜脈穿刺困難患者建立了有效的靜脈通道，減輕了周圍靜脈損傷，減少了穿刺次數，提高了護士的工作效率。

股靜脈穿刺置管；重癥腦血管病患者

重癥腦血管病（Serious cerebral vascular disease，SCVD）是神經內科較為常見的診療對象，它是在腦血管疾病的基礎上出現感染、昏迷等嚴重并發癥，具有高致殘率、高死亡率的特點，對患者生命構成嚴重威脅[1-2]。深靜脈穿刺置管作為重癥監護中常用的操作技術之一，是急危重患者進行快速擴容、中心靜脈壓監測、完全胃腸外營養等最有效的途徑之一[3]。我科對2011年5月～2012年5月收治的50例SCVD患者行股靜脈穿刺置管取得滿意效果，現將臨床應用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2011年5月～2012年5月應用股靜脈置管的SCVD患者共50例，其中男29例，女21例，年齡55～75歲，留置深靜脈置管時間8～60 d，平均36 d，均采用股靜脈置管。

1.2 置管對象的選擇

（1）危重搶救的患者;（2）正在使用機械通氣的SCVD患者;（3）需長期靜脈藥物的治療而周圍靜脈已無法利用的SCVD患者;（4）需經深靜脈進行全腸外營養治療的SCVD患者；（5）需監測中心靜脈壓的SCVD患者。

1.3 置管材料

采用舒貝康公司生產的一次性單腔中心靜脈導管（型號為CF-ABC 7F r2ⅹ20 cm），采用Seldinger技術置管，均為針外管即外導管穿刺針。

1.4 置管方法

全部采用股靜脈通路，患者取仰臥位，膝關節微屈，臂部稍墊高，穿刺側大腿稍外展，與身體長軸成45。。消毒鋪巾，局部麻醉。穿刺點位于髂前上棘與恥骨結節連線的中、內段交界點下方2～3 cm處，股動脈搏動處的內側0.5～1.0 cm，進針點皮膚用尖刀戳一小口達皮下，將連接注射器的外套管穿刺針經皮膚小切口刺入與皮膚成30。～45。角，注射器保持適當負壓，沿股動脈平行進針，穿經皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘，前進至回抽注射器見靜脈血，繼續進針2～3 mm，用8.5 F或14 G導管針連接注射器依次穿入，到達股靜脈，固定針體推入J形導線至少5 cm，拔出穿刺針，沿導線置入導管，拔出導絲，用3M透明敷料固定好套管，連接輸液器或中心靜脈壓監測裝置。

2 護理

2.1 置管前護理

（1）由于SCVD患者無行為能力，家屬對股靜脈置管術缺乏了解，護士必須對患者家屬耐心細致地進行講解，介紹類似患者置管的成功案例，使其了解進行股靜脈穿刺置管的目的、必要性、置管過程、操作后的注意事項及可能出現的并發癥，消除患者家屬的緊張情緒，取得理解和支持。（2）請患者家屬簽署《深靜脈穿刺置管術協議書》，為穿刺操作的合理性提供依據。

2.2 置管中護理

（1）必須掌握穿刺部位解剖及毗鄰，避免誤穿入股動脈，用左手食指觸摸有搏動處為股動脈，按壓固定，在食指內側進針，即可達股靜脈。（2）穿刺時需繃緊靜脈遠側的皮膚。（3）穿刺中不可垂直插入進針，因為股靜脈的直徑不足1.5 cm，若垂直進針易透穿血管而失誤。（4）穿刺時應避開沿股靜脈的腹股溝部淋巴結，以免穿刺失敗和增加患者痛苦。（5）注射器的針栓尚未回抽，鮮紅的血液即溢入針管說明已注入到股動脈內，應立即撥出針頭, 并要按壓片刻進行止血。（6）穿刺完成后拔針時，要用力按壓局部片刻，以減少血腫發生。嚴格無菌，正確的操作方法，加強看護、合理使用抗生素，加強深靜脈置管護理工作的各個環節，能大大延長深靜脈置管時間。

2.3 置管后護理

（1）置管后要經常巡視患者：SCVD患者皮膚彈性差，皮下脂肪少，導管易于滑動，且常常有無意識自行拔管現象，因此護士要加強巡視，對于神志不清的患者應給予必要的約束，以免抓摸時把導管拔出，要注意觀察導管刻度，及時判斷導管有無滑脫。（2）嚴密觀察病情，注意患者生命體征變化：輸擴血管藥時，注意觀察血壓的變化；輸溶栓藥物時觀察神智變化及有無出血癥狀；輸高滲液體時在穿刺前先輸等滲溶液，穿刺成功后再換高滲溶液，以免造成皮下瘀血。（3）穿刺點及其周圍的皮膚用0.5%碘伏消毒，防止細菌經皮下隧道逆行入血；每日輸液前后應密切觀察穿刺點周圍及沿靜脈走向有無出現紅腫，滲血、異常分泌物等現象；棉質敷料需隔日換藥一次，必須待干燥后才覆蓋敷料，避免敷料潮濕易松，以減少感染的發生，平時敷料有污染或松動應及時更換。（4）注意觀察深靜脈導管有無扭曲，受壓、脫出，肝素帽有無松動，脫落等，嚴防空氣塞等并發癥的發生。（5）輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖管后再行輸液，輸液后用肝素稀釋液（125 U/mL）5 mL 經肝素帽注入，正壓封管，然后用無菌紗布包裹固定。王世英等報道肝素稀釋液封管引起過敏1例[4]，應密切觀察稀釋肝素液封管后的反應。（6）在安排輸液順序的時候，將抗生素類藥物在封管前靜脈滴注，這樣可大大減少感染的機會。（7）部分SCVD患者需長期輸注脂肪乳、蛋白等藥物，要經常觀察患者輸液流速，保持滴速50滴/min（特殊藥物除外），若發現流速明顯減慢，應及時查明原因并妥善處理，防止形成導管堵塞。（8）股靜脈置管拔管后立即以創可貼覆蓋針眼處，并壓迫5～10 min，觀察局部無出血為止。

3 結果

50例S C V D患者中1次穿刺成功置管49例（98%），置管時間8～60 d，平均36 d。置管成功后，36例患者中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）在-1～6 cmH2O，存在尿少、心率快、血壓低等血容量不足的表現，快速擴容后CVP上升至7.6～10 cmH2O。7例患者CVP19～33 cmH2O，予監測并利尿后，使之控制在13～15 cmH2O。45例腸外營養患者利用靜脈置管長期治療。置管期間2例患者神志不清自行將管拔出, 其余患者未發生靜脈炎、空氣栓塞、導管脫出及導管源性感染現象，達到治療目的，出院時拔管。拔管后剪下導管尖端做細菌培養，50例SCVD患者留置深靜脈置管均未發生感染，滿足臨床要求。

4 討論

SCVD是指可能危及患者生命的腦血管病，是神經內科重癥監護病房的工作重點，此類患者發病急驟、進展迅速，由于大腦供血障礙，造成高顱壓、腦水腫、腦疝，導致患者神經-體液調節紊亂，在短期內影響心、腎、肺等各臟器功能，使患者出現多器官功能障礙[5-6]，對患者生命構成嚴重威脅。SCVD患者的救治關鍵在于能否及時有效的降低顱內高壓[7]，臨床工作中以快速輸入甘露醇最為常用，而SCVD患者大多存在動脈硬化、血管彈性差、周圍循環差等情況，外周血管穿刺非常困難，又常因反復穿刺造成周圍靜脈的嚴重破壞。本組50 例SCVD患者通過采用股靜脈置管方法迅速建立了靜脈通道，在治療過程中既達到了及時用藥，又有效保護了患者的周圍靜脈血管，保證了治療和搶救的順利進行，也減輕了患者的痛苦。同時由于甘露醇藥物刺激性強，以往我們采用頭皮鋼針或外周靜脈留置針，雖然操作簡單，但長期輸注可引起局部靜脈壁發生化學性反應[8]，導致輸液處腫脹甚至皮膚壞死；又常因患者體位或針頭位置的改變引起滴注速度減慢, 達不到快速靜注的作用，不但無法發揮藥物效果，反而加重腦水腫。我科自采用股靜脈置管以來，液體流速可達558 mL/h，能使甘露醇等藥物快速滴入，保證了藥物的療效，提高了護理工作質量。

50例SCVD患者均選用股靜脈穿刺，原因在于由于病情危重，SCVD患者在搶救時多采用了氣管切開，如采用頸內靜脈穿刺置管，則穿刺部位與切開部位相距太近，易被痰液污染；同時頸部神經血管豐富，易發生血腫壓迫氣管引起窒息，故未采用該部位置管。鎖骨下靜脈穿刺置管因穿刺時易誤傷肺尖造成氣胸也未采用。股靜脈由于管腔粗大，位置固定, 操作相對安全，并發癥少，護理簡單，是初步開展深靜脈穿刺置管術的首選。程吉才[9]通過對頸內靜脈和股靜脈兩種置管術應用情況比較得出：股靜脈置管術的一針穿刺成功率較頸內靜脈穿刺術高, 插管完成時間短、誤穿動脈率低、風險低。我科通過對50例SCVD患者行股靜脈穿刺置管證實，股靜脈穿刺置管可在短時間內迅速建立維持時間較長的靜脈通路，特別適用于休克衰竭狀態及淺靜脈穿刺困難時搶救，是護士進行深靜脈穿刺的理想選擇。

由于SCVD患者多并發心功能損害，也是SCVD致死的主要原因之一，我科通過股靜脈穿刺置管對50例SCVD患者進行中心靜脈壓監測，其中36例患者CVP在-1～6 cmH2O，存在尿少、心率快、血壓低等血容量不足的表現，快速擴容后CVP上升至7.6～10 cmH2O；7例患者CVP19～33 cmH2O，予監測并利尿后，使之控制在13～15 cmH2O。同時通過對50例SCVD患者的CVP監測，我們能夠及時了解患者液體平衡及心功能狀態，一旦發現患者出現心功能損害，首先控制液體入量以減輕心臟負荷，同時針對心肌缺血、心律失常或者心功能衰竭等不同病情采取相應的對癥藥物治療，有效緩解了患者病情、降低了死亡率。

此外，SCVD患者經常處于高代謝狀態，營養及支持治療相當重要，許多患者由于多種原因如氣管切開、胃腸道病變，不能經胃腸道提供營養支持，而靜脈營養液外周輸注大多有靜脈刺激的不良反應，我們通過對45例SCVD患者采用經股靜脈導管輸注高熱卡、高密度液體進行營養支持，有效改善了SCVD患者的營養、免疫狀態，保護了外周靜脈，降低了并發癥發生率，促進了患者康復。

SCVD發病急驟、進展迅速，病情危重，實施正規系統的治療和良好的護理措施在挽救患者的生命、降低致殘率方面有著十分重要的意義，我科通過對50例SCVD患者采用股靜脈穿刺置管證實，股靜脈穿刺置管作為一種簡便有效的臨床護理技術，具有給藥迅速、保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好等優點，在迅速擴容、動態監測CVP、了解心功能、指導臨床治療和輸液及進行長期胃腸外營養支持等方面起到了不可估量的作用，股靜脈穿刺置管有效地提高了SCVD患者的搶救成功率，避免了反復穿刺給患者造成的痛苦，提高了護理質量，是值得推廣的好方法。

[1]李天榮.230例老年急性腦血管病急性期并發癥的治療分析[J].中國醫藥導刊,2008,10(8):1 160 -1 161.

[2]趙蓮萍,凌雪英,高 偉.三維梯度回波血管成像與PWI在缺血性腦卒中的應用研究[J].磁共振成像,2010,1(5):371-375.

[3]董 薇.深靜脈置管的臨床應用及護理進展[J].第四軍醫大學吉林軍醫學院學報,2003,25(2):113-115.

[4]王世英,王小軍.多腔深靜脈插管在危重病救治中的臨床應用與護理[J].護士進修雜志,1998,13(7):51.

[5]徐新獻.現代內科急重癥治療學[M].成都:四川科學技術出版社,2004.

[6]申羅英,鐘風芳.老年腦梗死并發多器官功能衰竭92例分析[J].浙江中西醫結合雜志,2005,15(7):440-441.

[7]趙 念.重型顱腦損傷的治療體會[J].中國醫藥指南,2009,7(6):10-14.

[8]姜安麗,石 琴.新編護理學基礎[M].北京:高等教育出版社,2003:41-82.

[9]汪秋艷,尹江寧,戴宏娥.兩種深靜脈置管術在危重癥患者治療中的比較[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(2):130-131.

（本文編輯 李新剛）

Clinical application of femoral vein puncture tube in the patients with severe cerebrovascular disease

MEI Chun-li,LI Quan-ying
(Department of Endocrinology,No. 323 Hospital of PLA,Xi’an,Shanxi 710054,China)

ObjectiveTo investigate the shares venipuncture catheter technology and care in critically ill patients with cerebrovascular disease clinical application.MethodsSince May 2011, our department treated 50 patients with severe cerebrovascular disease patients using the femoral vein cannulation.Resultsof 50 cases of femoral vein puncture tube patients, a success rate of 98%, catheterization time of 8 to 60 days, and no serious complications.Conclusionfemoral vein cannulation for severe clinical treatment of patients with cerebrovascular disease, central venous pressure monitoring, intravenous nutrition input venipuncture difficult patients to establish intravenous access, reduce peripheral venous injury, reducing the number of puncture and improve nurses work efficiency.

Shares vein catheterization; Severe in patients with cerebrovascular disease

R472

－－

梅春麗（1979－），女，本科，主管護師，主要從事護理管理工作。